Что такое ретинопатия у недоношенных детей

Что такое ретинопатия у недоношенных детей

Ретинопатия недоношенных — тяжелое заболевание, поражающее сетчатку глубоко недоношенных детей, потенциально ведущее к слепоте. В настоящее время ретинопатия недоношенных (РН) получила широкое распространение, а течение заболевания отличается тяжестью и быстротой прогрессирования в связи с ростом рождаемости недоношенных детей, в особенности с экстремально низкой массой тела.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 27 декабря 2011 г. №1687н, медицинскими критериями рождения являются:

  • срок беременности 22 недели и более;
  • масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах);
  • длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №442н от 25.10.2012 г. «Об утверждении порядка оказания мед. помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», осмотру врачом-офтальмологом подлежат ВСЕ недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и массой тела менее 2000 гр.

Первичный осмотр врачом-офтальмологом недоношенных детей, рожденных в сроке менее 27 недель, проводится на 31 неделе гестации, рожденных в сроке более 27 недель — в возрасте 4 недель жизни.

К группе риска возникновения ретинопатии недоношенных относятся дети:

  • со сроком гестации до 35 недель;
  • с массой тела при рождении до 2500 граммов;
  • перенесшие критические состояния в период новорожденности, получавшие реанимационную помощь (ИВЛ) после родов.

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое, как правило, развивается по стадиям:

  • 1 стадия — при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой с кровеносными сосудами и незрелой или бессосудистой зоной сетчатки.
  • 2 стадия — линия становится более заметной и превращается в демаркационный вал («гребень»), который возвышается над поверхностью сетчатки.
  • 3 стадия — прогрессирование ретинопатии приводит к появлению экстраретинальной пролиферации и большому количеству хрупких новообразованных сосудов. По достижению 3-й пороговой стадии самопроизвольное обратное развитие заболевания наблюдается крайне редко (в 16-20% случаев). Своевременное выявление и проведение лазерного лечения на 3 пороговой стадии помогает избежать прогрессирования заболевания и снизить риск неблагоприятных исходов.
  • 4 стадия — ретинопатия продолжает прогрессировать, что ведет к появлению тракционной отслойки сетчатки. При этом происходит прорастание новообразованных сосудов в стекловидное тело и сопровождается процессом рубцевания, с последующим развитием отслойки сетчатки. При этом различают 2 формы: 4а — когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б — когда в отслойку вовлекается центральная зона сетчатки.
  • 5 стадия — при самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую «воронкообразную» форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение редко приводит к удовлетворительному функциональному результату.

На 1 и 2 стадиях РН в 70% случаев возможен самопроизвольный регресс заболевания. На 3 стадии самопроизвольный регресс не происходит и необходимо лазерное лечение.

Показаниями для проведения лазеркоагуляции сетчатки являются:

  • 3-я пороговая стадия ретинопатии недоношенных;
  • признаки «плюс–болезни»;
  • задняя агрессивная ретинопатия недоношенных.

Оптимальные сроки проведения лазерной операции зависят от стадии и степени активности процесса (7–9 неделя, для задней агрессивной ретинопатии 5–6 неделя).

При несвоевременном обращении и лечении риск неблагоприятных исходов резко возрастает.

В детском хирургическом отделении ФГБУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С. Н. Федорова оказывается полный комплекс помощи детям с ретинопатией недоношенных: скрининг, диагностика, современные методы лазерного лечения и витреальной хирургии, динамическое наблюдение и реабилитация. Отдел обеспечен новейшим оборудованием.

  1. Механизм развития
  2. Классификация
  3. Причины
  4. Диагностика
  5. Лечение
  6. Прогноз
  7. Профилактика
Читайте также:  Можно ли нарастить коренной зуб

Механизм развития

В основе механизма развития ретинопатии новорожденных лежит нарушение естественного процесса – образования сосудов сетчатки, который берет свое начало с 16-ой недели и заканчивается к моменту рождения ребенка. Глазное дно недоношенных имеет аваскулярные зоны. При нормальном развитии глаза сосуды растут от центра к периферии, образуя сетчатку.

При ретинопатии недоношенных сосудистая система развита недостаточно. Именно поэтому на глазном дне остаются обширные зоны без сосудов. Такая сетчатка не подготовлена к воздействию внешних факторов, а влияние световых волн и кислорода провоцируют образование ретинопатии.

Классификация

Существует международная классификация, которая разделяет данную глазную патологию по стадиям развития процесса, расположению и протяженности.

Первая стадия характеризуется формированием белесоватой линии между двумя зонами сетчатки, которая называется демаркационной. Гистологическая картина – это скопление веретенообразных участков, над которыми располагаются аномальные извитые сосуды.

Вторая стадия проявляется формированием гребня в области белесоватой линии и характеризуется утолщением сетчатки, так как сосуды этой зоны не только извиты, но и резко расширены. При осмотре сосудистого дна можно увидеть отек в области сетчатки и стекловидного тела.

Третья стадия характеризуется формированием соединительной ткани в области гребня. Отек стекловидного тела становится все более выраженным, а на сетчатке появляются сосуды, переплетенные с плотными волокнами соединительной ткани.

Четвертая стадия бывает двух видов: 4а – частичная отслойка сосудов сетчатки без вовлечения макулярной зоны, 4б – частичная отслойка сетчатки в макулярной зоне.

5 стадия проявляется обширной тотальной, то есть полной отслойкой сетчатки, за счет мощного развития соединительной ткани на глазном дне и выраженным деструктивным процессом в стекловидном теле.

По локализации в классификации выделяют три зоны:

  1. Первая зона – диск зрительного нерва, центральное расположение.
  2. Вторая зона – область периферии, проходящей по зубчатой линии.
  3. Третья зона – полумесяц в височной области на периферии.

Причины

Для рождения ребенка раньше срока или с критически низкой массой тела существует множество причин, которые способны вызвать ретинопатию.

К провоцирующим факторам относятся:

• асоциальный образ жизни родителей ребенка;

• вич-инфекция и отказ матери от антиретровирусной терапии;

• хронические болезни репродуктивной системы матери;

• преждевременная отслойка плаценты;

• сопутствующие патологии ребенка;

• кровотечения во время беременности неизвестной этиологии;

• низкий вес недоношенного – менее 1500 кг;

• рождение ребенка раньше срока;

• анемия, которая вызывает кровоизлияния в сосудах глазного дна;

• использование искусственной вентиляции легких после рождения;

• высокий уровень кислорода в крови новорожденного;

Диагностика

Для того, чтобы правильно поставить диагноз и определить тактику ведения маленького пациента, необходим тщательный контроль состояния ребенка неонатологом и офтальмологом.

Стоит знать следующее:

  1. Осуществить первичный осмотр врачу достаточно сложно, так как незрелость жизненно важных органов и систем затрудняет полноценную диагностику.
  2. Осмотр офтальмологом осуществляется строго под контролем ведущего неонатолога и реанимационной медицинской сестры в условиях реанимации для недоношенных. Это необходимо для оказания экстренной помощи в случае ухудшения состояния ребенка.
  3. Офтальмологический осмотр недоношенного осуществляют на пеленальном столе или в кювезе. Для проведения процедуры медикаментозно производят расширение зрачка, а после с помощью бинокулярной офтальмоскопии доктор осматривает глазное дно.
  4. При выявлении первой либо второй стадии заболевания у недоношенных детей, осмотр офтальмолога осуществляется каждый день для контроля состояния сетчатки в динамике.
  5. Если у ребенка обнаружена третья стадия ретинопатии, осмотр проводится через каждые три дня.

Лечение

Для лечения недоношенных не используется консервативная терапия, так как она не является эффективной. Общепризнанным методом лечения глазной патологии у новорожденных детей является коагуляция аваскулярной зоны сетчатки. С помощью хирургической коагуляции возможно перерождение бессосудистой зоны в тонкую ткань с образованием капилляров.

Читайте также:  Эутиреоидный статус ттг что это

Показания к лазерной коагуляции:

• аваскулярные участки располагаются в первой зоне, то есть в области диска зрительного нерва;

• 2 или 3 стадия ретинопатии недоношенных, так как при других стадиях болезни коагуляция малоэффективна.

Возможные осложнения после операции:

• ухудшение общего состояния ребенка в процессе или после лечения;

• отек и мацерации конъюктивы;

• повышение внутриглазного давления.

Существует еще один метод лечения ретинопатии – это криокоагуляция, которая осуществляется с помощью криоустановки с педиатрическими и ретинальными наконечниками. Суть операции заключается в нанесении коагулянтов в шахматном порядке на аваскулярные зоны сетчатки.

• процедура занимает мало времени, а ребенок под наркозом находится непродолжительное время;

• высокая доступность периферических бессосудистых зон;

• легкая транспортабельность аппаратуры;

• скорая оценка послеоперационных изменений в сетчатке.

• трудная доступность центрально расположенных бессосудистых зон сетчатки;

• развитие некоторых осложнений.

Комбинированные методики осуществляют при наличии обширных аваскулярных зон, а также при недостаточном расширение глазной щели и зрачка. Такое вмешательство проводят в два этапа. К достоинствам комбинированного метода относятся полная блокада бессосудистых зон и сокращение времени вредного воздействия, что уменьшает количество возможных усложнений.

Прогноз

Активная ретинопатия длится примерно от 3 до 6 месяцев. При правильном уходе у ребенка могут произойти улучшения в сетчатке, самопроизвольное излечение или рубцевание с остаточными изменениями.

При первой стадии сосуды сетчатки практически остаются не измененными. Именно поэтому зрительная функция остается не нарушенной.

Вторая стадия характеризуется изменением периферической области и смещением сетчатки. Такой процесс повышает риск вторичной отслойки сосудистой оболочки в будущем.

При третьей стадии наблюдаются процессы деформации участков в области сетчатки, из-за этого ее центр значительно смещается к периферии. Может развиться врожденная катаракта.

Четвертая стадия проявляется выраженным нарушением зрительной функции, так как на сетчатке образуются складки.

При пятой стадии прогнозы не утешительны, так как происходит полная отслойка сетчатки, что приводит к слепоте.

Профилактика

Для того чтобы избежать развития ретинопатии недоношенных необходимо:

  1. До планирования беременности будущим родителям нужно обследоваться для выявления вирусных болезней, выявить очаг инфекции и наличие хронических недугов.
  2. Предотвращение преждевременных родов. Во время беременности женщина должна тщательно следить за питанием и отказаться от вредных привычек. Так как влияние тератогенных факторов увеличивает риск развития внутриутробной патологии и преждевременных родов.
  3. В случае ранних родов или рождения ребенка с массой менее 2000 г необходимо нахождение в условиях отделения неонатологии или детской реанимации для контроля специализированными врачами.
  4. Офтальмолог должен информировать родителей о возможном развития патологии глаз, объяснить для чего нужны систематические осмотры глазного дна. Диспансерное наблюдение маленьких пациентов является обязательным.

Одним из приоритетных направлений системы здравоохранения в Российской Федерации является повышение рождаемости и уменьшение младенческой смертности. В связи с этим значительно повысился уровень выживаемости недоношенных детей массой тела более 500 грамм.

Однако эти дети находятся в группе риска по развитию ретинопатии недоношенных, заболеванию сетчатки способному приводить к снижению зрения, вплоть до полной слепоты.

Особую группу риска среди недоношенных детей составляют младенцы с массой тела при рождении менее 1500 граммов, рожденные до 32 недель включительно.

Читайте также:  Скошенные глаза фото

Заболевание обычно проявляется на 5-6 недели жизни ребенка и заканчивается к 45 недели постконцептуального возраста.

Раннее выявление (скрининг) заболевания проводится в условиях перинатального центра с помощью специальной камеры для осмотра глазного дна RETCAM.

Болезнь характеризуется стадийным течением, активным периодом и периодом регресса.

Заболевание связано с глубокой незрелостью детей и соответственно отсутствием полноценной васкуляризации сетчатки (не успевает полноценно сформироваться сосудистая система сетчатки), ткань сетчатки начинает выделять большое количество факторов роста сосудов и начинается их активный, но беспорядочный рост. Эти «неправильные» сосуды имеют неполноценную сосудистую стенку, которая пропускает через себя элементы крови (жидкость, клетки крови), что способствует формированию складок сетчатки, росту соединительной ткани и в конечном итоге к отслойке сетчатки.

В большинстве случаев 1-3 стадии заболевания могут самостоятельно разрешиться без грубых изменений сетчатки.

В 3 ю стадию появляются новообразованные патологические сосуды и так называемый «гребень» — складка сетчатки с новообразованными сосудами, если его протяженность составляет 5 непрерывных часов или 8 суммарных – диагностируется «пороговая» стадия, то есть наступает момент, когда болезнь самостоятельно не регрессирует, а будет только активно развиваться.

Во 2-3 стадиях так же различают понятие – «плюс болезнь», это когда при первом осмотре выявляют симптомы говорящие о возможном неблагоприятном течении заболевания, прежде всего это: расширенные, полнокровные, извитые сосуды, наличие кровоизлияний в сетчатке, недостаточное расширение зрачка, при повторных осмотрах если любые симптомы ретинопатии недоношенных нарастают, так же диагностируется «плюс болезнь».

4 стадия заболевания характеризуется наличием отслойки сетчатки и тяжелым прогнозом с вероятностью потери зрения.

5 стадия — это тотальная воронкообразная отслойка сетчатки, приводящая к развитию катаракты, вторичной глаукоме и слепоте.

Выделяют так называемую заднюю агрессивную форму ретинопатии недоношенных, это наиболее опасная форма заболевания, характеризующаяся молниеносным течением с отсутствием стадийного течения. В течении короткого времени 7-14 дней первые симптомы могут перейти в отслойку сетчатки.

В настоящее время лучшим методом лечения ретинопатии недоношенных, позволяющим избежать 4 и 5 стадий заболевания является лазерная коагуляция сетчатки.

Методика лечения основана на прерывании выработки факторов роста сосудов за счет коагуляции аваскулярной ткани сетчатки (периферические отделы сетчатки, в которых нет сосудов). Лазерная коагуляция сетчатки выполняется в условиях наркоза.

Показаниями к операции являются: задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, пороговая 3 стадия и «плюс болезнь» 3 стадия.

Как правило лазерная коагуляция сетчатки выполняется в первые 72 часа после определения показаний к операции.

Первый осмотр после операции проводится через 7-10 дней с помощью ретинальной камеры RETCAM.

Как правило уже к этому осмотру можно делать выводы об эффективности лечения.

На сегодняшний момент эффективность лечения 3 стадии заболевания достигает 95%, эффективность лечения задней агрессивной ретинопатии порядка 70%.

К сожалению, даже вовремя выполненное, эффективное лечение не гарантирует отсутствие глазных заболеваний у ребенка в будущем. Как правило дети перенесшие пороговые стадии ретинопатии недоношенных, даже после их успешного лечения, в более старшем возрасте имеют высокий риск развития близорукости и астигматизма, а также косоглазия. Поэтому дети перенесшие ретинопатию недоношенных должны постоянно и регулярно наблюдаться у офтальмолога, для своевременного выявления и лечения этих заболеванний.

Единый информационный телефон 8 (4212) 25-27-37

Единый информационный телефон 8-914-542-27-37

680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская,211

Все права защищены.

© ХФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России 2009-2020 г.

Информация, представленная на сайте не является публичным договором
и носит информационно-ознакомительный характер.

Ссылка на основную публикацию
Что такое манчестерская операция
Цены на услуги Описание Если вы столкнулись с проблемой опущения или выпадения матки, не стоит отчаиваться! Опытные специалисты помогут вам...
Что происходит с телом во время беременности
Как происходит развитие плода по неделям? Какие изменения ждут женщину при беременности и после родов? Марина Шалимова акушер-гинеколог, кандидат медицинских...
Что происходит с человеком при инсульте
Частым последствием инсульта головного мозга становится утрата повседневных навыков. Чтобы преодолеть даже крайне тяжелые последствия инсульта, следует обязательно пройти реабилитацию....
Что такое матка в тонусе при беременности на ранних сроках
Беременность. Фото иллюстративное Матка – это полый мышечный орган, состоящий из трех слоев: наружной слизистой оболочки – периметрий, средний мышечный...
Adblock detector