Цистаденома поджелудочной железы лечение

Цистаденома поджелудочной железы лечение

Цистаденомы

Наиболее частое доброкачественное новообразование, которое развивается из протокового эпителия поджелудочной железы. Встречается в 10-15% всех кистозных поражений поджелудочной железы и в 1,5-4% опухолевого её поражения. Чаще локализуются в хвосте или теле железы. Страдают преимущественно женщины.

Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ (Дж. Клоппель и др., 1996) выделяют 3 варианта доброкачественных кистозных опухолей поджелудочной железы: серозную, муцинозную цистаденому и внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль.

Серозная цистаденома

Этот вид цистаденомы поджелудочной железы в большинстве случаев представляет собой полостное образование, внутри которого содержится прозрачная водянистая жидкость. Этиология серозной цистаденомы неясна, хотя полагают, что она может развиваться из эпителиальных клеток ацинусов поджелудочной железы вследствие альтерации в хромосоме Зр25.

Характерной особенностью макроскопического строения кистозных опухолей поджелудочной железы считают наличие в их полости дополнительных тканевых структур — перегородок или солидных масс (рис. 58-11).

Рис. 58-11. Серозная цистаденома хвоста поджелудочной железы: а — препарат на разрезе; б — магнитно-резонансная томограмма.

При гистологическом исследовании стенки серозной цистаденомы обнаруживают внутреннюю эпителиальную выстилку, состоящую из однослойных кубических клеток, а при гистохимическом окрашивании внутри этих эпителиальных клеток обнаруживают гранулы с гликогеном.

При серозной цистаденоме перегородки делят кистозную опухоль на множество более мелких кист, делая ее похожей на пчелиные соты. Этот вариант строения цистаденомы называется микрокистозным и он считается характерным только для серозной кистозной опухоли поджелудочной железы. Однако встречается и другой вариант макроскопического строения серозной кистозной опухоли, когда она имеет вид однополостной кисты, а внутренние перегородки в ней полностью отсутствуют. Такой вариант серозной цистаденомы называется макрокистозным, или олигоцистным. Её трудно отличить от псевдокисты.

Заболевание очень медленно прогрессирует, и многолетние наблюдения могут не выявлять увеличения размеров серозной цистаденомы. Случаи её злокачественной трансформации в серозную цистаденокарциному казуистичны.

Размеры такой кистозной опухоли обычно не превышают 5-7 см. Часто заболевание обнаруживают при профилактическом обследовании. Клинические симптомы редко выражены, неспецифичны, чаще всего это хроническая боль в эпигастральной области. В диагностике основное значение принадлежит УЗИ, КТ и МРТ, а также эндосонографии. Для дифференциальной диагностики с псевдокистами можно использовать чрескожную тонкоигольную пункцию с аспирацией и исследованием содержимого на активность амилазы и особенно клеточный состав.

Совокупность перечисленных особенностей этой разновидности кистозной опухоли позволяет избежать оперативного вмешательства и рекомендовать больным ежегодное инструментальное обследование. Операция показана при нарастании симптомов и увеличении размеров кисты свыше 5-6 см. Среди методов оперативного лечения предпочтительна энуклеация, и лишь при локализации кисты в хвосте допустима экономная резекция этого отдела поджелудочной железы. Недопустима операция наружного или внутреннего дренирования. Следует особо подчеркнуть важность экстренного гистологического исследования стенки кисты, без которого всегда есть риск выбора неадекватного метода или объёма операции, особенно в условиях широкого использования миниинвазивных методов.

Муцинозная цистаденома

Муцинозная цистаденома отличается полиморфизмом строения. В большинстве случаев она представляет собой крупную многокамерную кисту (рис. 58-12), заполненную вязкой слизью или геморрагическим содержимым с толстой стенкой.

Рис. 58-12. Муцинозная цистаденома поджелудочной железы: а — препарат на разрезе; б — компьютерная томограмма с контрастным усилением.

Нередко она имеет строение однополостной кисты без внутренних перегородок (макрокистозная олигоцистная форма). Согласно одной из наиболее распространённых гипотез, считают, что муцинозная кистозная опухоль развивается из ткани яичника, элементы которой попадают в закладку поджелудочной железы в периоде раннего внутриутробного развития. Стромальная ткань стенки и перегородок муцинозной цистаденомы имеет большое сходство со стромальной тканью яичника, в связи с чем получила название овариоподобной стромы. Это считают одной из отличительных особенностей строения муцинозной кистозной опухоли. Гистологическое строение стенки муцинозной кистозной опухоли характеризуется эпителиальной выстилкой, состоящей из призматического эпителия, содержащего муцин. Гистохимическая окраска на гликоген в этом случае даёт отрицательный результат.

Муцинозная цистаденома сравнительно быстро прогрессирует и ко времени обнаружения обычно имеет размеры до 10-15 см в диаметре. Поэтому для неё может быть характерен неотчётливый, но постоянный болевой синдром, чувство дискомфорта в эпигастрии. Описаны единичные наблюдения сдавления или обтурации этой опухолью общего жёлчного протока, двенадцатиперстной кишки и главного протока поджелудочной железы. Важнейшая особенность такой кистозной опухоли — очень высокий потенциал злокачественной трансформации.

Во многих исследованиях показано, что практически в любой муцинозной кистозной опухоли с течением времени появляются участки тяжёлой дисплазии эпителия, переходящие в карциному in situ, а далее — в цистаденокарциному поджелудочной железы.

По данным УЗИ и КТ приблизительно в 20-30% случаев выявляют кальцификацию её наружной стенки. В некоторых случаях, при КТ-исследовании с внутривенным болюсным усилением, можно выявить накопление контрастного вещества в перегородках и стенке кистозной опухоли (см. рис. 58-12). Коллатеральный кровоток внутри кистознои опухоли можно обнаружить и при УЗИ в режиме дуплексного сканирования, что обусловлено наличием сосудов во внутриполостных структурах и стенке кистозной опухоли.

Определённое значение для диагностики кистозной опухоли имеет состояние остальной паренхимы поджелудочной железы. Важно принимать во внимание, что при таких опухолях она не подвержена структурным изменениям. В то же время при псевдокисте поджелудочной железы в её паренхиме часто обнаруживают склероз, атрофию, включение кальцинатов, расширение главного протока поджелудочной железы. Муцинозная цистаденома сходна с цистаденокарциномой поджелудочной железы. Но по данным КТ или УЗИ только при цистаденокарциноме можно обнаружить признаки прорастания опухоли в окружающие ткани, увеличение регионарных лимфатических узлов или отдалённые метастазы в других органах. Для их различения важно определить онкомаркёры (СЕА и СА-19-9).

Читайте также:  Сильно сохнут пятки что делать

Большие возможности для диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы открывает МРТ. Она позволяет не только получать и обрабатывать изображение органов, но и одновременно оценивать некоторые физические свойства биологических жидкостей при исследовании Т1- и Т2-взвешенных изображений. Эти данные могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики серозной от муцинозной кистозной опухоли. При серозной цистаденоме внутриполостная жидкость характеризуется низкой интенсивностью сигнала в T1- и высокой — в Т2-взвешенном изображении. Сигнал от внутреннего содержимого муцинозной кистозной опухоли более интенсивный в T1-взвешенном изображении.

Для псевдокисты поджелудочной железы, как и при серозной цистаденоме, характерна низкая интенсивность сигнала в Т1-взвешенном изображении и высокая — в Т2-взвешенном изображении. Однако присутствие внутри псевдокисты сгустков крови или секвестров может изменить характеристики получаемого сигнала.

Магнитно-резонансная панкреатикохолангиография позволяет установить взаимоотношение между кистой и главным протоком поджелудочной железы. При серозной и муцинозной кистозных опухолях такая связь отсутствует. А при внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли, наоборот, дилатированный, связанный с полостью кисты главный проток является одним из её основных дифференциально-диагностических признаков.
Однако специфичность УЗИ и КТ при диагностике кистозных опухолей не превышает 50-60%. Основное количество ошибочных заключений возникает при олигоцистном варианте строения кистозной опухоли.

В сомнительных случаях, когда характер кистозного поражения поджелудочной железы остаётся неясным, целесообразно использовать чрескожную ТАБ кисты с последующим биохимическим и цитологическим анализами. Один из перспективных методов диагностики патологических процессов в поджелудочной железе — метод эндоскопического УЗИ, обладающий высокой разрешающей способностью.

В лечении муцинозной цистаденомы принята активная хирургическая тактика независимо от её размеров, что обусловлено высокой опасностью малигнизации именно этой разновидности кисты. Среди методов оперативного лечения допустимо только полное её удаление обычно с резекцией соответствующего отдела поджелудочной железы после пункции, биопсии, цитологического и гистологического подтверждения диагноза.

Следует учитывать, что стенка кистозной опухоли часто имеет участки, лишённые внутренней эпителиальной выстилки. Исследованию подлежат несколько фрагментов стенки кисты, состоящих преимущественно из участков, где находятся внутриполостные тканевые разрастания или перегородки.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

Это редкая и труднодиагностируемая опухоль. Встречается в любом возрасте. Развивается из призматического, муцинпродуцирующего эпителия главного или боковых протоков поджелудочной железы и локализуется преимущественно в её головке или крючковидном отростке. Такие опухоли представлены в виде папиллярных эпителиальных разрастаний, продуцируют густую слизь и сопровождаются резким расширением главного и боковых протоков поджелудочной железы. В отдельных случаях может наблюдаться преимущественное поражение какого-то одного отдела железы. Эта разновидность опухоли имеет абсолютный риск малигнизации.

В связи с тем что ни один из методов инструментального исследования, кроме морфологического, не способен определить истинные границы распространения опухоли по протокам, основным методом лечения является тотальная панкреатэктомия. В отдельных случаях допустимо удаление железы в границах видимых изменений со срочным гистологическим исследованием срезов.

В большинстве случаев с цистаденомой поджелудочной железы сталкиваются женщины среднего возраста. Это доброкачественное новообразование, которое необходимо удалить, чтобы избежать осложнений и нарушений деятельности внутреннего органа.

Патология поражает в основном женщин среднего возраста.

Особенности патологии

Опухоль представляет собой полость, которая обычно заполнена серозным содержимым. Сама капсула состоит из тканей эпителия и имеет круглую либо вытянутую форму. Внутри нее могут быть дополнительные перегородки, которые делят кисту поджелудочной на несколько камер. Она может локализоваться на головке железы или на ее хвосте.

Капсула состоит из тканей эпителия и имеет круглую либо вытянутую форму.

Причины, по которым появляется уплотнение, до конца не изучены. Врачи считают, что патологию провоцирует неправильный образ жизни (курение, употребление вредных продуктов), а также плохая экологическая обстановка в месте проживания человека. К появлению полости приводит наследственная предрасположенность.

Классификация

Основная классификация новообразования относится к характеру содержимого:

  • серозная цистаденома;
  • муцинозная (этот тип чаще перерождается в злокачественную опухоль);
  • внутрипротоковая папиллярно-муцинозная.

Серозная

Это самый распространенный тип уплотнения. Внутри оболочки находится жидкое содержимое. Врачи считают, что патология развивается из клеток эпителия из-за генетической предрасположенности. Серозная опухоль может содержать только одну камеру, но может иметь несколько перегородок.

Эта разновидность цистаденомы медленно увеличивается в размерах и не приводит к появлению раковых клеток. Чаще всего она вырастает только до 5 – 6 см в диаметре, поэтому явные признаки отсутствуют. Пациент ощущает лишь небольшое ухудшение общего состояния, но может списывать слабость на обычное переутомление.

Для уточнения диагноза назначают УЗИ, МРТ.

Иногда новообразование выявляют на плановом осмотре. Для уточнения диагноза назначают УЗИ, магнитно-резонансную либо компьютерную томографию. Кроме того, проводится забор материала для отправки на гистологическое исследование.

Поскольку этот тип кистозных образований не представляет серьезной опасности для жизни человека, врач может занять выжидательную позицию. Если присутствуют неприятные признаки, выписывают препараты для улучшения состояния. Хирургическое вмешательство назначают только в тех случаях, когда капсула увеличивается до 5 сантиметров, а болезненные ощущения усиливаются.

Читайте также:  Почему бывает повышен билирубин

Муцинозная

Муцинозная цистаденома – это обычно киста, которая имеет несколько перегородок и камер. Она достигает больших размеров и заполнена вязкой жидкостью или геморрагическим содержимым. Причины ее появления изучены недостаточно. Врачи предполагают, что она закладывается еще в период внутриутробного развития, когда ткани яичника попадают в поджелудочную железу.

Уплотнение быстро увеличивается в размерах и достигает 15 см в диаметре, провоцируя болезненные ощущения в области поджелудочной. Этот тип доброкачественных опухолей чаще всего трансформируется в злокачественные. Для лечения цистаденомы применяют хирургическое удаление, при котором могут удалить также часть пораженного внутреннего органа.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная

Это редкий тип новообразований. Он очень сложно поддается диагностике. Капсула формируется из протокового эпителия поджелудочной железы. Внутри содержится густая слизь. Из-за разрастания оболочки происходит поражение тканей внутреннего органа. Только оперативное вмешательство помогает избавиться от цистаденомы.

Симптомы

На ранних стадиях цистаденома хвоста поджелудочной железы или головки развивается бессимптомно. Когда утолщения значительно увеличиваются в размерах, их симптомы становятся очевидными:

    болезненные ощущения, которые локализуются в области поджелудочной. Иногда они распространяются на лопатку либо руку. Боль может быть не постоянной, а приступообразной;

Появляется тянущая боль.

  • отмечаются гормональные нарушения. Из-за этого пациент испытывает чувство слабости, легко поддается стрессу и постоянно тревожится. Психологические расстройства могут приводить к изменению сознания, утрате чувства реальности происходящего;
  • повышается потоотделение;
  • появляется желтуха. Этот симптом отмечают в тех случаях, когда капсула фиксируется на головке и давит на проток, выводящий желчь;
  • тошнота, рвота, ощущение тяжести в желудке возникают при давлении на двенадцатиперстную кишку;

    Часто тошнит.

  • крупные опухоли можно прощупать самостоятельно.
  • При отсутствии лечения и прогрессировании болезни пациент столкнется с учащенным сердцебиением, повышенным давлением, даже с конвульсиями. Если произошла трансформация и появились раковые клетки, то появляются симптомы, характерные для злокачественных процессов.

    Осложнения до лечения

    Отсутствие лечения грозит пациенту развитием следующих осложнений:

    • панкреатит (воспалительный процесс в тканях органа);

    Развитие панкреатита.

  • затруднение оттока желчи и интоксикация ею организма;
  • гормональные нарушения;
  • сахарный диабет.
  • Сильное сдавливание двенадцатиперстной кишки приводит к появлению стеноза. Признаками этого становятся частая отрыжка, рвота, повышенный метеоризм (неравномерный), нарушения деятельности кишечника.

    Если затрудняется выведение желчи, к симптомам добавится изменение цвета мочи в сторону потемнения, а кал, напротив, станет более светлым.

    Диагностика

    Основными методами диагностики цистаденомы являются УЗИ, МРТ и КТ. При помощи обследования определяют наличие новообразований, место их локализации, точные размеры. Чтобы исключить злокачественный характер, дополнительно проводят биопсию. Содержимое капсулы направляют на гистологическое исследование в лабораторию.

    Одновременно проверяют, не произошло ли сдавливание протоков, выводящих желчь. Для этого назначают фиброгастродуоденоскопию. Также может потребоваться уточнить, нет ли нарушения деятельности двенадцатиперстной кишки.

    Методы терапии

    До того, как будет назначено хирургическое вмешательство, врач прописывает пациенту препараты, которые помогают наладить производство инсулина поджелудочной. Благодаря медикаментозной терапии улучшается состояние человека, появляется энергия и проходит тошнота со рвотой.

    Операцию назначают в тех случаях, когда опухоль быстрыми темпами увеличивается в размерах, существует риск ее перерождения в злокачественное новообразование. В большинстве случаев используют именно хирургическое вмешательство, поскольку пациент обращается к врачу уже при наличии цистаденомы крупного размера.

    При быстром росте опухоли применяют оперативное вмешательство.

    Метод оперативного воздействия выбирают на основании особенностей здоровья пациента, в зависимости от того, до какого размера увеличилось уплотнение и есть ли сопутствующие осложнения. Обычно назначают одну из следующих разновидностей хирургического вмешательства:

    • частичная резекция тканей поджелудочной железы. Предусматривает удаление отделов внутреннего органа, которые уже не восстановятся. Одновременно удаляют саму капсулу вместе с содержимым;
    • вылущивание. К этому способу прибегают, когда ткани поджелудочной не пострадали. В ходе операции удаляют саму полость вместе с содержимым, но не затрагивают здоровые клетки;
    • панкреатодуоденальная резекция. Это непростой тип вмешательства, который совершают, если новообразование локализуется на головке органа. Удаляют доброкачественную опухоль, а также двенадцатиперстную кишку;
    • лапароскопия – малоинвазивная процедура, которую назначают при цистаденоме небольшого размера, локализующейся в хвосте железы. Восстановление происходит достаточно быстро, при этом пациент не испытывает сильной боли.

    Недостаточно просто удалить утолщение. Чтобы избежать рецидивов и ухудшения самочувствия после операции, пациенту необходимо будет соблюдать врачебные рекомендации на протяжении нескольких недель или месяцев.

    В первые дни после процедуры желательно соблюдать постельный режим, чтобы предотвратить расхождение швов. В дальнейшем показано ограничение физической активности на срок до полугода. В течение еще нескольких месяцев предстоит носить эластичный бандаж, который поможет уменьшить неприятные ощущения.

    Обязательно соблюдать щадящую диету, которая исключает наличие в рационе острых, жирных блюд, кондитерских изделий, соли. Ограничений в питании придерживаются в течение года. В период реабилитации пациенту предстоит пропить курс медикаментозных средств, назначенных лечащим врачом. Также показано санаторно-курортное восстановление.

    Профилактика

    Поскольку причины появления цистаденомы поджелудочной железы мало изучены, не существует специфических мер профилактики патологии. Чтобы снизить риск ее развития, врачи рекомендуют избавиться от вредных привычек, следовать правилам здорового питания и вести разумную физическую активность.

    Читайте также:  Лазолван с беродуалом дозировка ребенку

    Цистаденома в некоторых случаях представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента, поэтому требует обязательного лечения. Чаще всего после удаления новообразования поджелудочной железы прогноз на восстановление положительный. Человеку придется пройти длительную и непростую реабилитацию, но в дальнейшем он сможет вернуться к привычной жизни.

    Цистаденома, или киста поджелудочной железы — новообразование, имеющее доброкачественный характер, но способное перейти в онкологическую опухоль. Имеет неспецифические проявления. Лечение только хирургическое.

    Причины и строение цистаденомы

    Это частое доброкачественное новообразование, которое развивается из эпителия, выстилающего протоки поджелудочной железы. Среди кистозных заболеваний органа цистаденома наблюдается у 15% пациентов.

    Так как новообразование развивается из протокового эпителия поджелудочной железы, имеет однослойную стенку. Кистозное образование округлой формы, размеры не более 2 см. Внутри полости жидкость.

    Причины образования этой доброкачественной кистозной опухоли окончательно не определены. Существует несколько теорий, объясняющих ее развитие.

    1. Избыточная активность ферментов. Агрессивное воздействие панкреатического сока на эпителий вызывает его перерождение с образованием кисты поджелудочной железы.
    2. Хроническое воспаление поджелудочной железы — панкреатит. Заболевание сопровождается сгущением панкреатического сока. Застой жидкости внутри протоков вызывает их растяжение и образование внутрипротоковых кист.
    3. Избыточное содержание холестерина в крови приводит к его оседанию на стенках сосудов и протоков внутри органов. Закупорка мелких поджелудочных протоков вызывает образование кисты.

    Способствуют возникновению кистозных поражений поджелудочной железы сахарный диабет, алкоголизм, наследственная предрасположенность.

    Виды и формы цистаденом

    Существует несколько типов кистозных образований, различающихся по своему гистологическому строению — виду клеток, из которых они начали развиваться.

    1. Серозная цистаденома — новообразование, которое берет начало из эпителия внутренней поверхности протоков. Оно представляет собой полость, содержащую прозрачную жидкость, похожую на воду. Полость может быть разделена перегородками на несколько отделов. Растет такая киста медленно, размерами не превышает 8 см. Случаи ее злокачественной трансформации очень редки.
    2. Муцинозный тип цистаденомы поджелудочной железы чаще всего представляет собой многокамерную полость. Но встречаются и однокамерные варианты. Внутри кистозного образования находится густая жидкость, напоминающая слизь. Стенки полости толстые, образованы несколькими слоями клеток. Растет довольно быстро, размеры достигают 14 см. Высокий риск перехода в злокачественную опухоль.
    3. Папиллярно-муцинозная внутрипротоковая киста представляет собой разрастание эпителия в виде соцветий цветной капусты. Эпителий относится к железистому, поэтому выделяет муцин. Эта разновидность всегда трансформируется в рак.

    Располагаться новообразование может на любом участке органа. Излюбленная локализация — головка органа. Если опухоль содержит одну полость, она называется однокамерной. Строение цистаденомы называется микрокистозным, если она образована несколькими полостями, не соединенными друг с другом.

    Симптомы

    Благодаря строению опухоль редко имеет выраженные проявления. Серозная цистаденома обычно обнаруживается при обследовании брюшной полости совершенно по другим поводам. Когда опухоль достигает больших размеров, человека беспокоят боли и тяжесть в левом подреберье.

    Муцинозное образование, которое развивается быстрее, имеет более выраженную симптоматику. Болевой синдром появляется раньше. Наблюдаются признаки нарушенного пищеварения — тошнота, вздутие живота, расстройство стула.

    Папиллярная опухоль имеет небольшие размеры, поэтому сначала не проявляется клинически. Симптомы обнаруживаются, когда опухолевое образование приобретает злокачественный характер. Человек теряет аппетит, заметно снижается масса тела. Появляются постоянные боли в левом подреберье. Выражены диспептические явления — тошнота, расстройство стула.

    Дооперационные осложнения

    Если цистаденома поджелудочной железы располагается в проекции других органов, прогноз становится неблагоприятным. Растущая киста вызывает следующие осложнения:

    • сдавление главного панкреатического протока и развитие острого панкреатита;
    • сдавление двенадцатиперстной кишки с образованием высокой кишечной непроходимости;
    • пережатие желчного протока, вызывающее острый холецистит.

    Так как в эпителиальных клетках кисты обнаруживают гранулы гликогена, это говорит о вероятности развития сахарного диабета. Самым опасным осложнением является перерождение кисты в злокачественную опухоль.

    Диагностика

    Поставить диагноз на основании одних только клинических данных нельзя, тем более что часто никаких симптомов нет. Для обнаружения кисты пользуются инструментальными методами диагностики:

    Чтобы определить, доброкачественный или злокачественный характер развития у опухоли, берут на исследование стромальную ткань стенки новообразования. Этот метод называется гистологическим. О злокачественности новообразования говорят специфические онкомаркеры, обнаруживаемые в крови.

    Лечение

    Если никаких проявлений цистаденомы поджелудочной железы нет, подтвержден доброкачественный характер, лечения не требуется. Пациенту назначают ежегодное ультразвуковое обследование для оценки динамики роста опухоли.

    Показаниями к проведению лечения являются:

    • осложнения, связанные со сдавлением опухолью соседних органов;
    • выраженный болевой синдром;
    • быстрый рост кисты;
    • озлокачествление.

    Единственный метод лечения — хирургический. Доброкачественные образования удаляют из органа путём резекции.

    Если есть подозрение на озлокачествление процесса, кисту удаляют с ободком ткани не менее двух сантиметров. Если же диагноз рака подтвержден гистологически, удаляют всю поджелудочную.

    Цистаденомы в хирургии удаляют лапароскопическим путём — через три прокола под контролем видео. Когда требуется удалить весь орган, применяют открытый доступ.

    Цистаденома — доброкачественное заболевание поджелудочной. Протекает обычно бессимптомно, угрозы для жизни не представляет. Однако существует риск перехода в раковую опухоль. В данном случае требуется неотложное хирургическое лечение.

    Ссылка на основную публикацию
    Ципрофлоксацин 0 3 процента
    Владелец регистрационного удостоверения: Контакты для обращений: Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка и состав препарата Ципрофлоксацин Капли глазные и ушные 0.3%...
    Церебральный мед
    E-mail Автор: Рубаник Александр Михайлович Люди с гораздо большим удовольствием тратят деньги на алкоголь, на табак, на обжорство, зато лечиться...
    Церебролизин грудничку отзывы комаровский
    В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Церебролизин. Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства,...
    Ципрофлоксацин капли глазные в нос
    Ципрофлоксацин: результаты использования у ребенка и взрослого. Антибиотик широкого спектра действия за 33 рубля (+ фото + инструкция) Ципрофлоксацин относится...
    Adblock detector