Индукция наркоза

Индукция наркоза

В.Г.Дулуб, В.Л.Виноградов, И.Ю.Ларионов

И нститут хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Россия, Москва

Как было показано ранее (В.Л.Виноградов с соавт., 1999), тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе дипривана (пропофол) может считаться методом выбора у тяжелообожженных больных со стабильной гемодинамикой при проведении многократных травматических перевязок.
Однако, при использовании дипривана, как базового анестетика при оперативных вмешательствах, требующих проведение интубации трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких, мы столкнулись с проблемой, заключающейся в выраженном снижении артериального давления у больных с физикальным статусом ASA III-IV во время вводного наркоза. Это объясняется вазодилятационным действием дипривана на фоне гиповолемии и нарушения регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла, характерных для этой категории больных. Поскольку увеличение инфузионной нагрузки до вводного наркоза, снижение концентрации и скорости введения дипривана во время индукции полностью не решает этой проблемы, нами было проведено изучение реакции сердечно-сосудистой системы на включение в протокол вводного наркоза a 1-адреномиметика — мезатона (фенилэфрин).
Всего было выполнено 28 наркозов у 12 больных на различных этапах хирургического лечения. Среди них было 4 женщины и 8 мужчин в возрасте от 19 до 65 лет. Площадь ожогов составляла от 15 до 60% поверхности тела. Физикальный статус больных соответствовал ASA III-IV.
Сразу после поступления больного в операционную начинались проведение инфузионной терапии (ИТ) растворами 0.9% NaCl или 5% глюкозы и ингаляция 100% кислородом через лицевую маску. Средний объем ИТ до момента вводного наркоза составил 380,5 ± 25 мл.
Индукция анестезии проводили последовательным введением:

  • прекураризация — тракриум 5мг;
  • фентанил 4.83 ± 0.1 мкг/кг;
  • мезатона 25-50 мкг (в разведении 1:40);
  • диприван 1.5 ± 0.7 мг/кг (в разведении 1:1).

Интубация трахеи проводилась после введения листенона 150-200 мг.
В мониторинг за состоянием пациента и глубины анестезии входило:

  • регистрация ЭКГ с подсчетом ЧСС и частоты дыханий (ЧД);
  • автоматическое непрямое измерение артериального давления (АД);
  • периферическая пульсоксиметрия ( SpO2) с расчетом коэффициента фотоплетизмограммы (КФП) — мониторы “Diascope Travaller +”, Artema S&W, Дания и UCW 90385, SpaceLabs Medical, США.

В ходе исследования было выявлено, что введение мезатона в указанной дозировке приводит к повышению Адср на 15.5 ± 0.3% и к снижению ЧСС на 11.4 ± 0.8%. Последующая инфузия дипривана приводила к снижению Адср на 17.3 ± 0.1%, но по сравнению с исходным это составляло только –4. 5 ± 0.07%. В ответ на интубацию прирост Адср составил всего 3.8 ± 0.06% от предыдущего этапа. Изменение ЧСС на этих этапах было незначительным. Характерно и то, что по данным фотоплетизмограммы на всех этапах вводного наркоза не отмечалось значимого снижения уровня периферического кровотока.
Таким образом, мы пришли к выводу, что включение мезатона в протокол вводного наркоза на основе дипривана у тяжелообожженных с физикальным статусом ASA III-IV предупреждает развитие резкой гипотонии в ходе индукции анестезии и не приводит к нарушениям на уровне микроциркуляции.

Практически у всех больных с ОКН при индукции в наркоз имеется существен­ный риск рефлюкса желудочного содержимого (регургитации) и его аспирации. Поэтому у таких больных применяется ряд мероприятий, направленных на пред­упреждение регургитации и аспирации.

Перед индукцией в наркоз желудочное содержимое освобождают методом активной аспирации с помощью электроотсоса через назогастральный зонд.

Индукция в наркоз быстрой последовательности. Введенный больному еще в предоперационном периоде назогастральный зонд (как правило большого диа­метра) препятствует герметичному прилеганию кислородной маски на этапе «раз- дыхивания» больного. Кроме того, во время «раздыхивания» зонд может способ­ствовать попаданию кислородно-воздушной смеси в желудок, его перераздуванию и, тем самым, может способствовать рефлюксу желудочного содержимого. В связи с этим метод индукции в анестезию быстрой последовательности (Rapid sequence induction, краш-индукция) не предусматривает проведения «раздыхивания» при помощи лицевой маски. Вместо этого, для предотвращения развития гипоксемии, за 3-7 мин. перед введением в анестезию к лицу больного прикладывают маску, через которую он самостоятельно вдыхает 100% кислород (преоксигенация).

Читайте также:  Почему после месячных выделяется кровь

Для предотвращения развития гиперкапнии время между введением анесте­тика и интубацией трахеи максимально сокращают за счет быстрого введения анестетиков и миорелаксантов с быстрым началом действия (тиопентал натрия, пропофол, кетамин). Тиопентал натрия и пропофол могут вызывать артери­альную гипотензию, поэтому дозы этих препаратов следует выбирать с учетом показателей гемодинамики. У больных со стабильной гемодинамикой тиопен­тал используют в дозе 3-5 мг/кг, а пропофол в дозе 2-3 мг/кг. У больных с нестабильной — тиопентал применяют в дозе до 3 мг/кг, а пропофол — до 2 мг/кг. В этих случаях введение уменьшенных доз тиопентала или пропофола целесообразно дополнять введением кетамина в дозе 1-2 мг/кг. Если кетамин используют вместо тиопентала или пропофола, то в дозе 2-3 мг/кг. Иногда в дополнение к уменьшенным дозам перечисленных анестетиков или вместо них используют оксибутират натрия в дозе 40-60 мг/кг, сибазон (0,1-0,2 мг/кг) или мидазолам (0,2-0,3 мг/кг). В развитых странах при интубации трахеи у больных с нестабильной гемодинамикой предпочтение отдают этомидату, который в на­шей стране, к сожалению, не зарегистрирован.

У больных со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы и ИБС для профилактики повышения АД и ишемии миокарда в ответ на интубацию кро­ме анестетиков и миорелаксантов целесообразно использовать и наркотические аналгетики. Чаще всего используют фентанил в дозе 1,5-4 мкг/кг за 2-3 мин до проведения интубации трахеи.

Для проведения миорелаксации используют прекураризацию недеполяризиру­ющим миорелаксантом в дозе 10-25% от релаксирующей, а затем, через 1-3 мин. вводят дитилин в дозе 1,5-2 мг/кг.

Для предотвращения рефлюкса проводят прием Селлика (надавливание на перстневидный хрящ). Давление на перстневидный хрящ прекращают только по­сле раздувания манжетки ЭТТ.

Пример проведения индукции в наркоз быстрой последовательности (у боль­ного с ОКН с относительно стабильной гемодинамикой и умеренно выраженной гиповолемией, массой тела 70 кг):

1. Преоксигенация 100% кислородом на протяжении 5 минут (при сохранен­ном самостоятельном дыхании).

2. Прекураризация пиперурониумом в дозе 1мг, и сразу введение фентанила в дозе 200 мкг.

3. Через 1 мин. — тиопентал натрия, в дозе 300 мг и кетамин 150 мг.

4. Сразу после введения этих медикаментов — нажатие на перстневидный хрящ.

5. Через 30 с — дитилин в дозе 140 мг.

5. Через 45 с — не прекращая нажатие на перстневидный хрящ — интубация трахеи.

6. После раздувания манжетки ЭТТ и верификации ее положения надавлива­ние на перстневидный хрящ пекращают.

Если первая попытка интубации трахеи неудачная, то, не прекращая нажатия на щитовидный хрящ, проводят ИВЛ с помощью лицевой маски («раздыхивают» боль­ного). В это время необходимо позвать на помощь еще одного анестезиолога. Через 1-2 мин. проводят повторную попытку интубации трахеи. Если вентиляция маской неэффективна, выполняют коникотомию или трахеотомию. При невозможности вве­дения в трахею трубки, диаметр которой позволяет эффективно проводить традици­онную ИВЛ, в трахею вводят трубку меньшего диаметра или пунктируют ее толстой иглой (либо катетером диаметром не меньше 2 мм) и начинают высокочастотную ИВЛ.

Читайте также:  Проктологическая фуга у женщин ночью причины лечение

Во время индукции назогастральный зонд должен быть присоединен к вакуум- аспиратору (электоотсосу). Кроме того, желательно иметь и другой, свободный вакуум-аспиратор, для аспирации содержимого ротоглотки.

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потреб­ность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной за­висимости от функции ЛЖ. При индукции анесте­зии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение — критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение темпе­ратурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходи­мость дополнительной дозы анестетика с проведе­нием следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполне­ния более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначе­ние вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепен­ное снижение АД, что обусловлено действием ане­стетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пище­водной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлек­сия), для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад; сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стиму­ляции. Нередко сопутствующим состоянием явля­ется гиповолемия, вызванная голоданием перед операцией или лечением диуретиками; в этом слу­чае хороший эффект дает быстрая инфузия жидко­сти. Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее, нежели кристаллоидные (гл. 29). Мас­сивная инфузия, проводимая в отсутствие крово­течения до подключения АИК, усиливает соп­ряженную с И К гемодилюцию. Во избежание чрезмерной артериальной гипотонии назначают малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфед­рина (5-10 мг). После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют параметры гемодинамики, а также определяют исходные значения ABC (нор­ма

Читайте также:  Противопоказания чеснока для организма человека

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потреб­ность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной за­висимости от функции ЛЖ. При индукции анесте­зии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение — критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение темпе­ратурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходи­мость дополнительной дозы анестетика с проведе­нием следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполне­ния более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначе­ние вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепен­ное снижение АД, что обусловлено действием ане­стетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пище­водной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлек­сия), для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад; сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стиму­ляции. Нередко сопутствующим состоянием явля­ется гиповолемия, вызванная голоданием перед операцией или лечением диуретиками; в этом слу­чае хороший эффект дает быстрая инфузия жидко­сти. Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее, нежели кристаллоидные (гл. 29). Мас­сивная инфузия, проводимая в отсутствие крово­течения до подключения АИК, усиливает соп­ряженную с И К гемодилюцию. Во избежание чрезмерной артериальной гипотонии назначают малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфед­рина (5-10 мг). После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют параметры гемодинамики, а также определяют исходные значения ABC (нор­ма

Ссылка на основную публикацию
Ингарон капли в нос отзывы для детей
В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Ингарон. Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства,...
Имудон можно ли давать детям
Заболевания горла, а также полости рта, являются самыми распространенными среди большинства людей. Недавно появившийся препарат Имудон способен эффективно бороться с...
Имунофан спрей назальный для детей отзывы
Имунофан Инструкция по применению Цена на Имунофан от 468.00 руб. в Тюмени Купить Имунофан в Тюмени можно в интернет-магазине Apteka.ru...
Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента препараты
РКНПКМЗ РФ, Москва Снижение повышенного артериального давления (АД) - это, безусловно, важная задача лечения больных с артериальной гипертонией (АГ), а...
Adblock detector