Шов сухожилия разгибателя пальца

Шов сухожилия разгибателя пальца

Типичные механизмы повреждений сухожилий пальцев кисти ▪ Повреждения сухожилий часто сопровождают открытую и закрытую травму кисти; сухожилия сгибателей повреждаются в 32%, разгибателей —12% случаев. ▪ Открытые повреждения сухожилий возникают в результате нанесения ран различными режущими предметами (нож, осколки битого стекла), возможно сочетание с переломами костей кисти (травма на деревообрабатывающих, фрезерных и др. станках). ▪ Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные (спонтанные, как правило, происходят в результате дегенеративнодистрофического поражения сухожилий и непривычной физической нагрузки на палец). ▪ В зависимости от срока с момента повреждения сухожилия выделяют: свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Показания

  • Свежие открытые повреждения сухожилий разгибателей и сгибателей.
  • Подкожные разрывы сухожилий.
  • Застарелые повреждения сухожилий.

Противопоказания:

  • Рваные, размозженные, загрязненные раны с дефектом покровных тканей, сухожилий, нервов.
  • Тяжелое общее состояние больного (политравма).
  • Обращение больного в сроки свыше 24 часов от момента ранения (угроза инфекционного процесса); нагноение раны.
  • Отсутствие в лечебном учереждении специалиста, владеющего навыками по оказанию специализированной помощи при повреждении сухожилий.
  • Стойкие контрактуры суставов пальцев кисти при застарелых повреждениях сухожилий.

Диагностика

Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.

  1. Повреждения сухожилий разгибателей: локализация раны на тыльной поверхности пальцев, кисти и предплечья; отсутствие разгибания пальца от уровня повреждения (деформация «палец-молоточек» повреждение на уровне дистального межфалангового сустава; деформация по типу «пуговичной петли» — повреждение на уровне проксимального межфалангового сустава; «свисающий палец» повреждение на уровне тыльной поверхности кисти и предплечья.
  2. Повреждения сухожилий сгибателей: локализация раны на ладонной поверхности пальцев, кисти и предплечья; отсутствие сгибания ногтевой фаланги при повреждении глубокого сгибателя 2—б пальцев, длиннота сгибателя 1 пальца кисти; отсутствие сгибания ногтевой и средней фаланг при повреждении глубокого и поверхностного сгибателей (Внимание: в пястнофаланговом суставе палец сгибают собственные мышцы кисти).

Выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей (рис. 18):

  • От средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги.
  • От верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костнофиброзном каналах).
  • От дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале).
  • От дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти.

Рис. 18. Зоны повреждений сухожилий.

Как делают операцию при повреждении сухожилий кисти?

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Несостоятельность сухожильного шва. ▪ Гнойный тендовагинит и показания к резекции вовлеченных в гнойный процесс сухожилий. ▪ Тендогенная контрактура суставов пальца после сухожильного шва, необходимость проведения комплексного лечения для восстановления нормального объема движений пальца. ▪ Возможность появления показаний ктендопластике сухожилия (застарелое повреждение; отсутствие сухожилий после гнойного1 тендовагинита или травмы; Внимание: восстановление сухожилий после гнойного процесса желательно проводить не ранеее, чем через 2—3 месяца), необходимость забора трансплантата из других анатомических областей (предплечье, стопа).

Предоперационная подготовка: бритье предплечья и кисти.

В операционной

  1. Блокада плечевого сплетения или наркоз.
  2. Положение: на спине, столик для руки на стороне повреждения.
  3. Наложение гемостатической манжеты на предплечье.
  4. Обработка кисти и предплечья.
  5. Обложить операционное поле полотняными пеленками.
  6. Оператор и ассистент спереди или сзади приставного столика, операционная сестра сбоку.
  7. Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократно внутривенно Gramaxin® 2,0 г) при открытых переломах.
  8. Длительность операции: 30—120 мин.

Оперативный доступ ▪ Повреждения разгибателей: дугообразные и Z-образные разрезы на тыльной поверхности суставов пальца и кисти (в зависимости от локализации). ▪ Повреждения сухожилий сгибателей: разрезы по нейтральной линии пальца или Z-образные по ладонной поверхности пальца или кисти (Внимание: бережное отношение к проходящим вблизи сосудисто-нервным пучкам).

Методы

  1. Шов сухожилия (свежие и несвежие открытые и закрытые повреждения).
  2. Тендопластика сухожилий при застарелых повреждениях разгибателей и сгибателей: восстановление сухожилия аутотрансплантатом, взятым с предплечья (сухожилие длинной ладонной мышцы) или стопы (сухожилие длинного разгибателя пальца) (Внимание: при повреждении сгибателей пальцев проводится только тендопластика глубокого сгибателя; при застарелом повреждении разгибателей чаще удается выполнить шов).
  3. Тенодез ДМФС (дистального межфалангового сустава): фиксация ногтевой фаланги в положении сгибания под углом 20—25° с помощью аутотрансплантата при изолированном повреждении глубокого сгибателя пальца.
  4. При изолированном повреждении глубокого сгибателя пальца (если дистальная культя по длине составляет не менее чем 1,5 см) также возможно выполнение его тендопластики за счет лучевой ножки поверхностного сгибателя,
  5. Транспозиция сухожилия, в случае когда в мышце, отвечающей за движение поврежденного пальца, произошли необратимые изменения: перемещение поверхностного сгибателя 3-го пальца на 1—2 и 5 пальцы; перемещение собственного разгибателя 2-го пальца на 1-й.

Примеры

Тендопластика сухожилия глубокого сгибателя пальца по Вилле:

  • Разрезами по нейтральной линии пальца и параллельно ладонным складкам кисти вскрыть костнофиброзный канал пальца (Внимание: по возможности сохранить все кольцевидные связки на пальце) (рис. 19а).
  • Провести ревизию и иссечь дегенеративно измененные периферические и центральные концы поврежденных сухожилий (Внимание: центральный конец сухожилия глубокого сгибателя иссекать до уровня прикрепления к нему червеобразной мышцы).
  • Из дотшнитепьньк небольших поперечньк разрезо в на ладонной поверхности нижней и средней трети предплечья обнаружить и забрать трансплантат— фрагмент сухожилия длинной ладонной мышцы (рис. 196), прошить его дистальный конец внутриствольным сухожильным швом (рис. 3 б).
  • Специальным бужем восстановить необходимый диаметр костнофиброзного канала (может не понадобиться), при помощи проводника провести трансплантат в костнофиб-розный канал и фиксировать его к ногтевой фаланге чрез-костным съемным швом (рис. Зе).
  • Определив необходимую длину трансплантата, сшить его проксимальный конец с культей глубокого сгибателя пальца.
  • Послойный шов ран, иммобилизировать палец тыльной гипсовой шиной от кончика пальца до уровня нижней трети предплечья (Внимание: пальцу в гипсовой шине обязательно придать положение сгибания).

Рис. 19. Тендопластика сухожилий сгибателей.

Транспозиция сухожилия собственного разгибателя II пальца по Strendell (рис. 20)

  • Из разреза на уровне головки 2 пястной кости отсечь сухожилие, дистальный отрезок сухожилия собственного разгибателя 2 пальца пришить к общему разгибателю.
  • Через дополнителный разрез на тыле кистевого сустава вывести отсеченное сухожилие наружу.
  • На тыльной поверхности области пястнофалангового сустава 1 пальца выделить дистальный отрезок сухожилия длинного разгибателя 1 пальца.
  • В подкожной клетчатке по направлению к 1 пальцу сформировать туннель и провести через него собственный разгибатель 2 пальца.
  • Выполнить сухожильный шов конец в конец между дистальным концом длинного разгибателя 1 пальца и собственным разгибателем 2 пальца.
  • Послойный шов ран, иммобилизация (Внимание: для профилактики несостоятельности сухожильного шва в послеоперационном периоде необходима иммобилизация в положении разгибания 1 и 2 пальцев).

Рис. 20. Транспозиция сухожилия собственного разгибателя второго пальца по Strendell.

Послеоперационое лечение

  • После операции возвышенное положение руки на подушке.
  • Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
  • Гипсовая шина в среднем до 3 недель после операции на сухожилиях сгибателей и 5 недель после восстановления разгибательного аппарата пальца.
  • Начало активных упражнений после восстановления сгибателей через 3 недели, сразу после снятия иммобилизации (Внимание: если применялся чрезкостный съемный шов, то в течение 4-й и 5-й недель после снятия гипса проводится ЛФК только на сгибание пальца, затем удаляется съемный шов и начинается восстановление разгибательных движений).
  • Удаление швов на 14 день (Внимание: чрезкостный съемный шов на ногтевой фаланге удаляется через 5 недель после операции).

Осложнения

Сращения в области сшитого сухожилия или трансплантата: физиотерапия, по показаниям в сроке 3 месяца с момента операции выполнение тенолиза. ▪ Несостоятельность шва: повторная операция, ревизия зоны шва, выполнение по показаниям тендопластики или транспозиции сухожилия. ▪ Гнойный тендоватанит: повторное вскрытие костнофиброзного канала, вторичная хирургическая обработка, дренирование канала активным приточноотточным дренажом, антибактериальная терапия.

Читайте также:  Альвеококкоз народные средства

В соответствии с современными представлениями о лечении открытых и закрытых повреждений сухожилий пальцев кисти можно сделать вывод, что в большинстве случаев альтернативы хирургическому методу нет. ▪ Выполнение оперативных вмешательств на киста требует специальной подготовки и должно проводиться по возможности в специализированных центрах.

В отличие от травмы сухожилий сгибателя к повреждениям сухожилий разгибателя часто относятся без должного внимания, что связано с распространенным представлением о сравнительно благополучных исходах при травмах данной локализации, с малой частотой возникновения поздних осложнений. Тем не менее, сухожилия разгибателя представляют конечную структуру сложного аппарата, который обеспечивает передачу усилий внешних и внутренних мышц необходимой человеку сбалансированной функции пальца («внешними» называют мышцы, которые на кисти представлены только своими сухожилиями). Повреждения на любом уровне этого отлаженного механизма, будь то кость, кожный покров, сухожильно-мышечные образования, сосуды или нервы, могут привести к тугоподвижности и дезорганизации функций пальцев.

Для удобства оценки повреждений, а в определенной степени и для выбора метода лечения, сухожилие разгибателя в области кисти и дистального отдела предплечья делят на восемь зон. Повреждения зоны I (молоткообразный палец) сопровождаются нарушением механизма разгибания на уровне дистального межфалангового сустава, в результате чего развивается типичная молоткообразная деформация пальца. Это закрытое повреждение является следствием внезапного сгибания концевой фаланги, находящейся в положении максимального разгибания. В итоге происходит разрыв конца сухожилия или отрыв сухожилия от кости вместе с различными по величине костными фрагментами. Активное разгибание дистальной фаланги становится невозможным. Похожая деформация может явиться следствием резаных ран или других открытых повреждений кожных покровов, сочетающихся с травмой сухожилия.

В ранние сроки лечение закрытых повреждений сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава должно заключаться в шинировании на срок до шести недель в положении разгибания концевой фаланги. Другие суставы пальца или кисти должны оставаться незаблокированными, в том числе необходимо поддерживать активные движения в проксимальных межфаланговых суставах. Если по окончании 6-недельного срока разгибание затруднено, можно в течение следующих шести недель продолжить иммобилизацию только в ночное время суток, с последующим строгим контролем. При любом рецидиве следует возобновить шинирование в непрерывном режиме еще на три недели. При длительном использовании гипсовой иммобилизации необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов во избежание их мацерации и некроза. Для более надежного оказания помощи при подвывихе в дистальных межфаланговых суставах иногда применяют один из способов оперативной фиксации спицами.

Открытые повреждения по типу молоткообразного пальца могут стать серьезной лечебной проблемой. При поперечных резаных ранах сухожилие и кожу лучше сшивать отдельными швами с использованием нерассасывающихся нитей. Если концы сблизить не удается, прибегают к кожной пластике и первичному пластическому замещению дефекта сухожилия, или проводят реконструктивную операцию в более позднем периоде. Неотложная помощь включает промывание раны/сустава, наложение повязки, применение антибиотиков широкого спектра действия, шинирование в положении разгибания и последующую быструю подготовку к хирургическому вмешательству, которое должно состояться в ближайшие 24 часа.

Зона II включает повреждения сухожилия в проекции диафиза средней фаланги. Причина возникновения травмы обычно связана с резаными ранами или открытыми переломами. Повреждение сухожилия менее чем на 50% от его ширины без нарушения функции разгибания можно лечить консервативно, с уходом за раной и 7-10 дневным шинированием в положении разгибания, за которым следует активная разработка движений. При повреждении более 50% или затруднеии разгибания ДМФС следует восстановить непрерывность сухожилия с последующим шинированием или фиксацией разогнутого ДМФС спицами на 6-8 недель согласно протоколу лечения «молоткообразного пальца». При открытых переломах с ранением разгибателя, проводят лечение перелома и реконструкцию сухожилия с дальнейшим осуществлением комплекса мероприятий, направленных на восстановление двигательной активности.

Отрыв центральной ножки сухожильного растяжения в области ее прикрепления к средней фаланге относят к повреждениям зоны III с изначальным нарушением механизма разгибания в ПМФС. В отсутствии лечения подобные травмы заканчиваются подвывихом боковых порций разгибателя в ладонном направлении с развитием через 1-2 недели классической деформации по типу бутоньерки, при которой средняя фаланга согнута, а концевая находится в положении гиперэкстензии. Обследование пациента выявляет ограничение или отсутствие активного разгибания в ПМФС. При закрытой свежей травме болевые ощущения и отечность в области ПМФС могут затруднять диагностику отрыва центральной ножки. В таких случаях наиболее рациональная тактика включает шинирование разогнутого ПМФС, наблюдение за больным и повторное обследование через семь дней. Пястно-фаланговый и ДМФС не подлежат иммобилизации совместно с ПМФС. Если через неделю диагноз закрытого отрыва центральной ножки подтверждается клиническими проявлениями, гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 4-6 недель с еженедельным осмотром. По окончании периода иммобилизации следует плановая реабилитация полного объема движений.

При открытых повреждениях зоны III проводят лечение раны, включая промывание, удаление нежизнеспособных тканей, артротомию по показаниям и пластическое закрытие дефекта при недостатке местных мягких тканей. Сухожилие восстанавливается первичными швами, или ему предоставляется возможность сращения естественным путем в условиях трансартикулярной спицевой фиксации на 4-6 недель. В этой зоне существует вероятность заживления вторичным натяжением, так как благодаря строению раз-гибательного аппарата не происходит ретракции оторвавшейся части во время удержания ПМФС в разгибательном положении.

Зона IV располагается над проксимальной фалангой. Повреждение сухожилия разгибателя на этом участке часто является следствием перелома проксимальной фаланги. Сухожильное растяжение здесь достаточно широкое, что объясняет большую частоту неполных разрывов. Но даже при полном разрыве оторвавшееся сухожилие не мигрирует в проксимальном направлении, а удерживается на месте сагиттальными пучками, аналогично повреждениям зоны III.

Сухожильное растяжение на уровне зоны IV затрагивает относительно широкое пространство, поэтому в большинстве случаев для полноты обследования и лечения возникает необходимость в расширении резаных ран хирургическим путем. У некоторых пациентов удается сблизить концы сухожилия внутрисухожильными швами. Но так как сухожильный пучок в этой области нередко остается плоским, то такой тип швов может не удержать соединение в надежном состоянии. В таких случаях для выполнения поставленной задачи можно сшить сухожилие простыми отдельными или «близко/далеко-далеко/близко» швами (горизонтальными матрацными швами). Рекомендуются ранние движения в режиме активного сгибания и пассивного разгибания.
Если повреждения зоны IV сочетаются с переломами проксимальной фаланги, то стабильная фиксация перелома значительно упрощает раннее подключение сухожилия к работе пальца.

Открытые травмы зоны V обычно возникают от удара кулаком по зубам противника. В данной главе вопросы лечения подобных ран рассматриваются в разделе «Инфекция». Закрытые повреждения мало характерны для указанной области и, как правило, затрагивают лучевую порцию поперечной связки, что приводит к подвывиху или вывиху сухожилия разгибателя пальцев в межпястный промежуток с локтевой стороны. Следует помнить, что подобная травма может произойти у пожилых людей на фоне инволютив-ных изменений.

Если удается поставить диагноз в ближайшие 2-3 недели после травмы, то травматический или дегенеративный разрыв поперечной связки можно лечить консервативно. Для этого суставы фиксируют гипсовой повязкой, в которой запястье находится в нейтральном положении, пястно-фаланговые ПФС (ПФС) разогнуты, а ПМФС и ДМФС свободны, или в таком же положении пальца накладывается мостовидная шина, специально сконструированная для повреждений поперечной связки. При запоздалой диагностике или неудовлетворительных результатах 6-8 недельного шинирования центрирование сухожилия должно выполняться оперативным способом.

Повреждения зоны VI локализуются дистальнее или проксимальнее сухожильных соединений, связывающих сухожилия общего разгибателя пальцев (ОРП). Обнаружить проксимально расположенное повреждение одного сухожилия ОРП не всегда просто, так как разгибание пальца в ПФС не страдает за счет опосредованного действия соседнего сухожилия через сухожильное соединение. Дополнительные методы обследования, такие как УЗИ или МРТ, имеют в такой ситуации низкую диагностическую ценность, и единственной возможностью поставить диагноз остается физи-кальное исследование. Аналогичным образом затруднена диагностика разрывов разгибателей указательного пальца (РУП) и наименьшего пальца (РНП), так как их разгибание может обеспечивать ОРП. Результатом как разрыва ОРП проксимальнее сухожильного соединения, так и изолированного повреждения сухожилия РУП или РНП станет смещение проксимального конца сухожилия. Нередко конец сухожилия РУП или РНП может уйти до уровня удер-живателя разгибателей. В этом отношении обследование в операционной целесообразнее, чем в отделении неотложной помощи. Как правило, повреждение сухожилия на этом уровне можно устранить внутриствольными швами, дополненными сшиванием эпитендиния.

Читайте также:  Нужна ли колоноскопия при геморрое

Открытые повреждения зоны VI могут сочетаться с обширными дефектами мягких тканей, что нередко требует этапной кожной пластики и первичного или отсроченного восстановления целостности сухожилия путем сшивания или за счет пересадки сухожильного трансплантата.

В зоне VII разрывы происходят на уровне удерживателя сухожилий, где сухожилия мышц располагаются в шести синовиальных влагалищах. Для повреждений этой области также характерно смещение концов разгибателя, что делает плановое хирургическое вмешательство неизбежным. Оперативное лечение должно отличаться особой тщательностью во избежание сращения сухожилия с вышерасположенным удерживателем, при удлинении которого часто возникает необходимость закрытия раны Z-пластикой. Несостоятельность удерживателя приводит к патологическому выпячиванию сухожилий разгибателя в области запястья. Разрывы сухожилий могут сочетаться с травмой чувствительных ветвей лучевого и локтевого нервов, о повреждении которых следует помнить при быстром распознавании и сшивании нервов с использованием микрохирургической техники. Оставленные без внимания сопутствующие ранения нервов приводят не только к утрате чувствительности на участке тыльной поверхности кисти, но и к невропатии с хроническим болевым синдромом.

Повреждения зоны VIII касаются области сухожильно-мышечного соединения разгибателя. Травма здесь всегда проникающая, с небольшим входным отверстием или массивным повреждением мягких тканей, и часто является следствием открытых переломов костей предплечья. При первичном обследовании проникающей раны, обычно ножевой или от пореза осколком стекла, можно обнаружить несоответствие между сравнительно небольшой раной на коже и значительным разрушением подлежащих тканей даже при сохраненной нормальной функции разгибания. Что касается сшивания самого сухожильно-мышечного соединения, то сложность заключается в прорезывании мышечной ткани при затягивании узлов. Непрерывность соединения обеспечивается швами в форме большой восьмерки, после чего следует период иммобилизации на срок от четырех до шести недель в положении 20° разгибания кисти и 20° сгибания в ПФС. Хорошее восстановление функций возможно при локализации травмы дистальнее заднего межкостного нерва предплечья.

При повреждении самого нерва для полного восстановления функций необходимо провести детальное обследование и реконструкцию, которой должен заниматься опытный нейрохирург, знакомый со сложной анатомией этой области. Но даже тщательно выполненная операция не всегда исключает необходимость тендопластики в отдаленном периоде.

Сухожилия разгибателей совершают движения в основном в рыхлой окружающей ткани, сухожилия сгибателей скользят в собственных влагалищах. Если сращения наступают в сшитых сухожилиях разгибателей, то окружающая их рыхлая ткань позволяет еще совершать кое-какие движения. Узкие сухожильные влагалища полностью затрудняют скольжение сухожилий сгибателей. Поэтому результаты шва разгибателей лучше, при шве же сухожилий сгибателей хирурга постигает много неудач.

Кроме того, сухожилия разгибателей расположены на большем расстоянии друг от друга, чем сухожилия сгибателей, и амплитуда их движений меньше, чем сгибателей. Выпадение функции сухожилий разгибателей не означает столь тяжелых нарушений, как выпадение функции сгибателей. Поэтому можно считать счастьем, что сухожилия сгибателей повреждаются в три раза реже, чем сухожилия разгибателей.

Повреждения сухожилий разгибателей

На предплечьеповрежденное сухожилие сшивают обычно наложением плетеного шва поВип-nell (рис. 9-23).Плетеный шов должен быть максимально натянут, так что линия швов образует

Рис. 9-23. Плетений шов (Dychno — Bunnell). а) Для погружения под поверхность шва вкол следует производить точно в месте выкола. б) Перекрещивание нитки плетеного шва проводят второй иглой рядом с первой, чтобы не повредить плетеную или крученую нить. в) После последнего перекрещивания каждая из нитей натягивается, что облегчает завершение шва. г) После завязывания узла конец нити погружается в сухожилие

небольшую складку, иначе при сгибании может возникнуть диастаз швов. При повреждении сухожилия могут быть сшиты съемной проволочной нитью(рис. 9-24).Сокращение поврежденных сухожилий на тыльной поверхности кисти и пальцах меньше, тогда как в лучезапястном суставе эта ретракция сильнее и вторичное наложение швов здесь значительно труднее.

На тыльной поверхности кистичасто применяют шов восьмеркой, на уровне основной фаланги —непрерывный удаляемый проволочный шов(рис. 9-25).На средней и концевой фалангах, где сухожилие становится очень узким, предпочитают наложение тонких адаптирующих П-образ-ных швов с одновременным проведением артроде-за концевой фаланги(рис. 9-26).

При повреждении олинной мыщцы, отводящей большой палец,накладывается плетеный шов поBunnell.При повреждениидлинной мышцы разгибателя большого пальцанакладываются такие же швы, как на сгибателях, так как амплитуда движений тоже почти аналогична. Вблизи от лучезапястного сустава и метакарпальных костей чаще накладывают разгружающие швы, соединяя их в области повреждения тонкими адаптационными швами(рис. 9-27).Если повреждение сухожилия находится на уровне основной фаланги, то накладывается непрерывный удаляемый проволочный шов или погружной П-образ-ный шов.

После наложения швов на поврежденные сухожилия разгибателей кисть иммобилизуется в выгодном функциональном положении. Только в виде исключения, в основном при значительном дефекте тканей поврежденного сухожилия, воз-

Рис. 9-24. Шов извлекаемой проволокой по Bunnell. а) Плетеный шов. б) Прикрепление шва к прокладке. в) То же самое под увеличением. Извлекаемая проволока, укрепленная на прокладке, г) Извлечение проволоки, конец которой намотан вокруг конца анатомического пинцета. Если предрарительно при наложении произвести пробу на извлечение проволоки, то в последующем ее можно будет легко удалить, д) Шов извлекаемой проволокой по Lengemann с захлестыванием и свинцовой пломбой

никает необходимость фиксировать кисть в положении разгибания (например, при повреждении циркулярной пилой). Если сухожилие можно соединить только путем его натяжения, то лу чше использовать трансплантацию сухожилия. Техника наложения шва при этом сходна с той, которая применяется при сшивании сухожилий. Необходимо следить за тем, чтобы при наложении шва на длинный разгибатель средняя и концевая

Рис. 9-25. Извлекаемый проволочный шов разгибателя при свежих .резаных ранах на уровне основной фаланги (а также через соответствующий сустав), а) Адаптация надежного шва, б) хорошее сопоставление краев после затягивания шва

Рис. 9-26. Шов разгибателя при свежерезаной ране вблизи от концевой фаланги. Концевая фаланга фиксируется тонкой проволокой (0,8 -1,0 мм 0). Проволока проводится по диагонали и фиксируется при небольшой гиперэкстен-зии. Тонкий экстензор адаптируется двумя тонкими

Рис. 9-27. Шов сухожилия разгибателя. Этот шов удобен для сшивания сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Шов на прокладке натягивается до смыкания концов сухожилия, после этого накладываются тонкие П-образные швы, которые хорошо адаптируют концы

фаланги не были фиксированы в положении разгибания, что так или иначе обеспечивается другими группами мышц. Продолжительность иммобилизации должна быть в среднем 3недели.

Старые повреждения сухожилий разгибателей труднее лечить, чем свежие, в особенности в области апоневроза разгибателей пальцев. Хирургическая коррекция т. н. «дырчатых» повреждений сухожилий в области суставных поверх-

Рис. 9-28. Применение специальной упругой шины при дырчатых повреждениях. При первом натяжении шины (а) ее дистальная часть должна находиться примерно на один поперечный палец от фаланги. Дистальный край ремешка при наложении шины (б) не должен достигать концевой фаланги. При постепенном (ежедневном) подтягивании можно через 1—3 недели выпрямить палец в межфалангеальном суставе. Положение сухожилия показано на рисунке жирной линией

Читайте также:  Одинофагия симптомы лечение

ностей является сложной, поэтому такие операции должны проводить опытные специалисты по хирургии кисти. Закрытые «дырчатые» повреждения на протяжении первого месяца с момента травмы можнб успешнее лечить консервативно при помощи специальной упругой шины, чем хирургическим путем(рис. 9-28).Эластическая металлическая шипа восполняет функцию поврежденного разгибателя и поддерживает плотное- прилегание концов сухожилия. Весьма хорошие результаты можно получить при ношении такой шины в свежих случаях через 4—5недель, при более застарелых повреждениях —через6-8недель.

Закрытыесвежиеповреждения сухожилийнад средней и концевой фалангами эффективно лечат с использованием концевых шин(рис. 9-29).Хорошо смоделированная шина держит концевую фалангу в легкой гиперэкстензии. Если эту шину ни разу не снимать, то будет получен хороший результат лечения. Носить ее следует 6недель. У больных детского возраста и у взрослых, когда имеются сомнения в нарушениях ношения шины, лучше всего фиксировать концевую фалангу в

Рис. 9-29. Закрытый отрыв сухожилия разгибателя па концевой фаланге (а, б). Применение металлической шипы по Brooks. Желаемая гиперэкстензия достигается после нескольких коррекций. Шина изнутри прокладывается лейкопластырем, под кончик пальца подкладывается фетровая прокладка. Лечение и его эффективность зависят

Рис. 9-30. Иммобилизация концевой фаланги проволокой. Проволока проводится косо. После проникновения конца проволоки в кость она ввинчивается дальше в желаемом направлении. Наиболее надежно вводить проволоку под телеконтролем, а) Вид сверху, б) вид сбоку

Рис. 9-31. Замещение длинного разгибателя первого пальца разгибателем указательного пальца, а) Отсоединение сухожилия разгибателя указательного пальца и фиксация его дистального отрезка, 6) протягивание сухожилия, в) вплетение сухожилия

Рис. 9-32. Шов сухожилий различной крепости, а) Плетеный шоп по Pulvertaft. б) и ») Шов расщепленным сухожилием, затем вплетенным по Brand. Тонкие П-образные швы накладывают прокалыванием обоих сухожилий, которые они очень хорошо фиксируют без повреждения

Рис. 9-33. Важные топографические границы: 1) «ничейная область», где два сгибателя проходят в одном узком сухожильном влагалище; здесь хирурги не должны производить операций на сухожилиях (за исключением, может быть, очень опытных специалистов); 2) ладонная складка — важная пограничная линия в отношении различных вмешательств; 3) уровень поверхностной и важной артериальной дуги совпадает с линией отведенного первого пальца; 4) и 5) обе складки в области лучеза-пястного сустава соответствуют уровню этого сустава

адаптации может быть улучшена наложением тонких П-образных швов. В тех местах, где имеются более утолщенные концы сухожилий цилиндрической формы, неплохо применять также и угловые швы(рис. 9-35).

В «ничейной области»первичные швы сухожилий не накладывают, а лечат рану по общим принципам, сухожилие не трогают. Результатов после пластической операции на сухожилиях следует ожидать через 4-8недель после оперативного вмешательства.

При изолированном повреждении поверхностных сгибателей нет необходимости в наложении шва. Исключение составляют повреждения у детей. У больных детского возраста при хорошем состояниираны сухожилия можно сшивать даже через 1—2месяца после повреждения. Для подвижности поверхностные сгибатели не играют существенной роли. Но так как поверхностный сгибатель является наиболее сильной мышцей,

положении легкой гиперэкспензии концевым арт-родезом проволокой по Kirschner (рис. 9-30).Через 6недель после такой иммобилизации проволока удаляется.

При закрытом застарелом повреждении разгибателя большого пальца лучше всегопереместить сухожилие разгибателя указательного пальца (рис. 9-31).Дугообразным разрезом над суставом основной фаланги указательного пальца с локтевой стороны выделяют сухожилие и из дополнительного разреза вытаскивают его до лу-чезапястного сустава, где в области табакерки сшивают по Pulvertaft скультей поврежденного сухожилия(рис. 9-32).Необходимая длина сухожилия обеспечивается (двигательная часть) при максимальном извлечении культи сухожилия и сгибании большого пальца. В этом положении производят фиксацию наложением в трех местах П-образных швов. Фиксация концевой фаланги в положении легкой гиперэкстензии обеспечивается на протяжении 3недель. Транспозиция сухожилия дает хорошие результаты.

Повреждения сухожилий сгибателей

Эти тяжелые повреждения, прогноз которых, несмотря на современное развитие техники операций, не утешителен, с практической точки зрения делят на три группы. Первая группа влючает повреждения предплечья в области лучезапяст-пого сустава и ладони до «ничейной области», вторая группа —«ничейная областы» «и третья группа —дистальнее от «ничейной области» до концевых фаланг(рис. 9-33, 9-34).Первичные швы можно накладывать только при повреждениях первой и третьей групп. Нельзя накладывать первичные швы сухожилий в «ничейной области», так как здесь оно обречено на неудачу и, кроме того, значительно ухудшает возможность последующего восстановления функции поврежденной кисти.

Центральнее от «ничейной области»,в частности над лучезапястным суставом, накладывается обычно первичный шов сухожилий. В более поздний период значительно труднее в плотных рубцах выделять и шить сильно сократившиеся сухожилия. При повреждении нескольких сухожилий сгибателей сшивают только основные четыре сухожилия глубоких сгибателей, длинный сгибатель первого пальца и оба сгибателя лучезапяст-ного сустава. Сухожилия поверхностных сгибателей длинной ладонной мышцы не должны сшиваться, так как большое число швов на одинаковом уровне способствует образованию сращений. При повреждениях в области лучезапяст-ного сустава резецируют дистальные концы поверхностных сгибателей при максимальном сгибании пальцев. Центральные культи после проведения резекции отпускают, и они сокращаются. Их реконструкция не производится.

На предплечьетакже лучше всего применять погружной плетеный шов поВиппсП.Точность

Рис. 9-34. Схема вмешательств при повреждении сухожилий сгибателей: 1) наложение швов, 2) первичные швы, 3) швы не накладываются, 4) производится удаление

следует в целях восстановления силы сгибания пальцев у детей сшивать сухожилия.

Дистально от «ничейной области» на высоте средней фаланги первого пальца и остальных пальцев кисти, где проходят только сухожилия глубоких сгибателей, при их повреждении можно накладывать швы сухожилий. При изолированных повреждениях глубоких сгибателей указательного, среднего и четвертого пальцев производится фиксация сухожилий (рис. 9-36). Концевой отрезок сухожилия удаляется, а центральный фиксируется к основанию ногтевой фаланги. Максимально можно удалить 1 см сухожилия, иначе возникает слишком большое его натяжение, за-

Рис. 9-35. Вмешательства при повреждении сухожилий на предплечье, а) Угловые швы, б) адаптация концов сухожилия

Рас. 9*36. Шов сухожилия глубоких сгибателей вблизи от концевой фаланги, а) Проведение плетеной нити (резекция конца сухожилия длиной максимально 6—8 мм), б) прошивание с прокладкой через кость, укрепление нитей над ногтем, в) шов сухожилия на средней фаланге при изолированных повреждениях сухожилий глубокого

Рис. 9-38. Изолированное повреждение глубокого сгиба-.теля «ничейной области», тенодез концевой фаланги, сгибание указательного пальца на 20°, а мизинца на 30°

трудняющее движения сухожилий глубоких сгибателей соседних пальцев.

У первого пальца, где в сухожильном влагалище проходит лишь одно сухожилие сгибателя, можно резецировать и более длинный участок сухожилия (максимально 4 см), так как сухожилие длинного сгибателя большого пальца может быть Z-образно удлинено в области лучезапяст-ного сустава. Во время движений сухожилия шов не должен смещаться до метакарпального туннеля (рис. 9-37).

При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя, а также при неблагоприятных условиях (например, размозжение раны) можно получить более надежные результаты от фиксации сухожилия к кости. Отрезок сухожилия лучше всего фиксировать к кости удаляемой проволокой. Концевая фаланга фиксируется к средней фаланге на протяжении 4 недель (рис. 9-38).

Ссылка на основную публикацию
Шейный миозит лечение в домашних условиях
Причины нарушения Классификация Симптоматика заболевания Диагностика Особенности лечения Профилактические мероприятия Видео по теме Миозит шеи представляет острое воспаление в мышечной...
Что то выпало из влагалища
Симптомы (проявления) опущения или выпадения матки и стенок влагалища разнообразны и во многом зависят от степени выраженности процесса и возраста...
Что то застряло в горле как вытащить
Проблема того, что в горле застряла рыбная кость, знакома людям с детства. В большинстве случаев все проходит само-собой – достаточно...
Шелушатся крылья носа что делать
Краснота вокруг носа — это дерматологическое заболевание кожного покрова в области крыльев носа, которое может иметь самую разную этиологию. Наиболее...
Adblock detector