Швы на коже человека

Швы на коже человека

Ни для кого не секрет, что весьма нередко наши пациенты качество работы хирурга, даже после сложнейших полостных вмешательств, оценивают по внешнему виду кожного рубца. Да, мы не занимаемся эстетической хирургией – «хирургией удовольствия», мы возвращаем людям здоровье и, нередко, жизнь. Однако, расхожей фразы о том, что «потеряв голову по волосам не плачут» для сегодняшних чрезмерно требовательных пациентов часто недостаточно для объяснения появления грубого деформированного рубца на брюшной стенке. А такие случаи, как мы знаем, не редкость. Безусловно, часть ран заживает вторичным натяжением. Но это составляет не более 10% от всех лапаротомий. В чем же дело? Может быть в том, что кожному шву в конце операции мы уделяем значительно меньше внимания, чем он того заслуживает. Или вообще поручаем его наложение начинающим хирургам: где же им еще учиться работе с тканью и иглой. Самое интересное заключается в том, что по мнению коллег – пластических хирургов кожа является очень «благодарной» тканью, чье заживление нарушается лишь при очень грубых ошибках хирургической техники.
Под нарушением репаративных процессов в коже понимают не столько ее расхождение после снятия швов (это – легко устранимая проблема), сколько возникновение гипертрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани в зоне повреждённой кожи. Они формируются при избыточном синтезе коллагена. Рубцы обычно грубые, тугие, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Гипертрофические рубцы разделяют на две основные категории.
1. Обычный гипертрофический рубец соответствует границам предшествующей раны и никогда не распространяется за пределы зоны повреждения. В развитии гипертрофических рубцов ведущую роль играют следующие факторы: большие размеры заживающего раневого дефекта, ишемизация кожи в зоне шва, длительное заживление и постоянная травматизация рубца. Через 6–12 месяцев рубец обычно стабилизируется, приобретает чёткие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповреждённой кожи, несколько уменьшается и размягчается.
2. Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов келоиды нередко образуется на функционально малоактивных участках. Его рост обычно начинается через 1–3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже через 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Типично отсутствие параллелизма между тяжестью травмы и выраженностью келоидных рубцов, они могут возникать даже после незначительных повреждений (укол, укус насекомого) и часто после ожога IIIА степени. Стабилизация состояния келоидного рубца обычно наступает через 2 года после его появления. Характерно, что келоидные рубцы практически никогда не изъязвляются.
Патогенез келоидов неизвестен. Некоторые авторы расценивают их как доброкачественные опухоли. По-видимому, наиболее правильно представление о том, что образование келоидов обусловлено нарушением развития соединительной ткани. Возможна аутоагрессия вследствие избыточного содержания в тканях биологически активных веществ. Не исключена роль эндокринных нарушений, индивидуальная предрасположенность к развитию келоидов, преобладание среди имеющих такие рубцы пациентов молодого и среднего возраста.
Гипертрофические рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Инъекции стероидов в область рубца (и/или их инъекции вслед за его иссечением), а также близкофокусная лучевая терапия могут предотвратить повторное развитие рубца.

Мы ни в коем случае не призываем к приданию чрезмерной важности эстетическим аспектам кожного шва на лапаротомной ране – основное поле деятельности и проявления мастерства абдоминальных хирургов скрыто от посторонних глаз. Однако, кроме «субстрата косметического эффекта», кожа является еще и частью операционной раны передней брюшной стенки, что требует не меньшей тщательности в формировании кожных швов, чем при ушивании апоневроза. Тем более, что кожный шов не требует неких невероятно сложных технических и временных затрат (как об этом слишком часто говорят в специализированных учреждениях…).

При формировании кожного шва следует:

— придерживаться прецизионной техники с точным сопоставлением эпидермального и дермального слоев;

— стремиться к эвертированию краев кожи; инвертирование (вворачивание краев кожи внутрь раны) недопустимо;

— использовать минимально травматичный шовный материал (монофиламентные или комплексные нити размерами 3/0-0 на атравматичной режущей или обратно-режущей игле в ½ окружности) ;

— использовать атравматичные пинцеты или однозубые крючки для тракции кожи;

— избегать натяжения кожи нитью (только аппозиция и иммобилизация) ;

— ликвидировать полости и карманы в подкожно-жировом слое;

— формировать шов таким образом, чтобы каждая нить проходила через кожу только однажды, сводя к минимуму перекрестное инфицирование вдоль всей линии швов;

— использовать съемные или абсорбируемые нити;

— не препятствовать естественному дренированию раны в первые два-три дня послеоперационного периода;

— оставлять в ране минимально возможное количество шовного материала.

Следует заметить, что наличие некоего специального «косметического шва» — это всего лишь расхожее заблуждение. Любой кожный шов, отвечающий вышеприведенным требованиям в полной мере может считаться косметическим. В настоящее время для ушивания раны кожи наиболее распространены несколько видов швов.

Простой узловой шов – одиночный шов, накладываемый в вертикальной плоскости, наиболее распространен для аппозиции и иммобилизации краев кожной раны, благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны.

К нюансам формирования простого узлового шва кожи относят следующие обязательные к выполнению технические моменты:

— вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи;

— вкол и выкол должны находиться строго на одной линии, перпендикулярной длиннику раны;

— расстояние от края раны до места вкола должно составлять 0, 5-1 см, что зависит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя;

— нить проводится с захватом краев, стенок и, обязательно, дна раны для предотвращения формирования полостей в ране;

— при значительной глубине раны и невозможности наложения отдельного шва на подкожную клетчатку следует использовать многостежковые швы (например, шов Стручкова) ;

— расстояние между швами на коже передней брюшной стенки должно составлять 1-1, 5 см; более частые стежки приводят к нарушению микроциркуляции, более редки – к появлению диастаза краев раны;

— во избежание микроциркуляторных нарушений и неудовлетворительного косметического эффекта (поперечные линии на рубце) затягивание шва не должно быть чрезмерным, с образованием выраженного «валика» над кожей, нить должна обеспечивать лишь плотное сопоставление слоев кожи;

— сформированный узел должен находиться сбоку от линии ушитой раны, но не на ней.

Шов Мак Миллена-Донати (McMillen-Donati) – одиночный вертикальный П-образный узловой шов с массивным захватом подлежащих тканей и целенаправленной адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Вкол производят на расстоянии 2 и более см от края раны, далее вкалывают так, чтобы захватить как можно больше и проводят до дна раны, где поворачивают иглу в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой ее глубокой точке. Затем на стороне выкалывания, по ходу стяжка, в нескольким мм от края раны иглу вновь вкалывают и выводят в толщу дермы на противоположной стороне, иглу таким же образом проводят в обратном направлении. При затягивании узла однородные ткани сопоставляются. К недостаткам шва следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос.

Читайте также:  Электрокоагуляция миндалин

Несколько видоизмененным вариантом шва Мак Миллена-Донати является шов по Алльговеру (Allgower), отличающийся тем, что нить не проводится через поверхность кожи с контралатеральной стороны. Одиночные узловые швы кожи имеют как преимущества, так и недостатки. К преимуществам одиночных узловых швов следует отнести их относительную простоту и малые временные затраты для их наложения, наличие естественного дренирования полости ушитой раны в первые дни послеоперационного периода через промежутки между швами, возможность ограниченного раскрытия раны при снятии одного или нескольких швов. К недостаткам одиночных швов относится недостаточный косметический эффект при их использовании, даже при условии технически правильного их формирования. Дело в том, что одиночные швы – съемные, а для правильного формирования рубца необходима иммобилизация краев кожной раны максимально долгое время. Кроме того, при формировании отдельных швов неизбежно появление поперечных полос или рубцов в точках вкола-выкола иглы. Исходя из требований к косметическому эффекту, J. Chassaignac и W. Halstedt предложили формирование непрерывного внутрикожного шва на всю длину раны.

Шов Шассеньяка-Холстеда (Chassaignac-Halsted) — непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит в толще дермы, в плоскости, параллельной поверхности кожи. Иглу вкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально. После этого переходят на другую сторону разреза. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы (0, 5 – 1 см). По сути этот шов – непрерывный горизонтальный П-образный. В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1см. Нить фиксируется либо узлами непосредственно над раной, либо специальными якорными устройствами.

Формирование шва Холстеда обеспечивает полную адаптацию эпидермального и дермального слоев кожи и, соответственно, наилучший косметический эффект. При форимровании этого шва требуются особенно тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости ушиванием подкожной клетчатки и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) теоретически могут возникнуть затруднения при извлечении длинной неабсорбируемой нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность впоследствии удалить нити частями.

Как уже было отмечено, непременным условием применения непрерывного внутрикожного шва является тщательное сопоставление покожно-жировой клетчатки. Помимо гемостатического эффекта и профилактики остаточных полостей ушивание клетчатки способствует сведению краев кожной раны и обеспечивает возможность наложения кожного шва без натяжения. В этой связи J. Zoltan предложил усовершенствованный вариант внутрикожного шва.

Шов Холстеда-Золтана (Halsted – Zoltan) — двурядный непрерывный. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй – внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают поочередно в одной и другой стенке раны, проводя ее только по посредине толщины подкожной клетчатки в горизонтальной плоскости (непрерывный П-образный шов). Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить таким образом, чтобы точки вкола и выкола распологались симметрично относительно линии разреза, как при обычном шве Холстеда. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми, затем формируют узел, связывая концы нитей на коже.

Непременным условием формирования непрерывного внутрикожного шва является использование только монофиламентной нити размером 3/0 – 2/0 на режущей или, лучше, обратно-режущей игле. Вопрос о предпочтении использования для непрерывного внутрикожного шва абсорбируемой (несъемной) или неабсорбируемой (съемной) монофиламентной нити на сегодняшний день остается открытым: часть хирургов остается убежденными сторонниками Prolene, другая же часть неизменно применяет Monocryl.

Для достижения наилучшего косметического эффекта, во многом связанного с травматизацией кожи при проведении нити, применяются комбинированные методики закрытия кожной раны. В последнее время все большей популярностью пользуется метод, включающий в себя в качестве одного из компонентов, использование клеевой аппликации для иммобилизации кожи после сведения и защиты раны от воздействия внешней среды. При этом в качестве средства иммобилизации и защиты применяется Dermabond – медицинский клей, имеющий в своей основе 2-окинцианокрилат и фиолетовый краситель для контрастирования с кожным покровом. После нанесения на кожу Dermabond вследствие контакта с воздухом в течение 30-60 секунд переходит из жидкой фазы в фазу упруго-эластического геля с исключительно прочной адгезией к кожным покровам. При этом на коже формируется прочная пленка, предотвращающая диастаз краев раны и защищающая края и стенки раны от контаминации микроорганизмами (использование клея исключает необходимость применения асептических повязок на послеоперационную рану). Dermabond обеспечивает иммобилизацию краев кожной раны на срок до 7-8 суток и по прошествии этого времени самостоятельно фрагментируется и удаляется с кожи. Обязательными условиями применения клея Dermabond являются тщательный гемостаз и плотное сведение краев раны швом подкожной клетчатки: возможно применение непрерывного шва или отдельных швов абсорбируемым материалом. Именно поэтому данный метод закрытия кожной раны является комбинированным – шовным и клеевым. Можно полагать, что внедрение в клиническую практику соединения краев кожной раны с помощью клеевой аппликации само по себе указывает на направление эволюции методов соединения тканей в хирургии: от нити к полимерным адгезирующим материалам.

Соединение краев раны осуществляется различными способами, но наиболее часто — с помощью хирургической иглы и шовного материала. Важными условиями являются отсутствие сильного натяжения при сопоставлении краев раны, их достаточное кровоснабжение и отсутствие признаков инфицирования или некроза тканей.

Выбор шовного материала. Шовный материал находится в контакте с тканями достаточно продолжительное время и поэтому должен быть прочным, стерильным, биосовместимым, эластичным, гибким и надежным в узле. В зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяют нити разных видов. Различают биологические и синтетические шовные материалы. По своей структуре они разделяются на монофиламентные, полифиламентные и комбинированные, а в зависимости от способности к биодеструкции — на рассасывающиеся и нерассасывающиеся [2].

Биологические рассасывающиеся шовные материалы изготавливают из кишок животных. полигликолевой кислоты (дексон) и сополимера лактида и гликолида (викрил). Такие материалы в тканях человека разрушаются фагоцитами в течение 2 нед. Покрытие шовного материала солями хрома задерживает этот процесс и способствует более длительному его сохранению. Другая модификация биологического шовнного материала — быстрорассасывающиеся материал. Он разрушается в течение 4-7 дней и широко используется в дерматохирургии. Недостатком при его использовании является более выраженная воспалительная реакция.

Синтетические рассасывающиеся материалы в зависимости от типа гидролизируются в течение 60-120 дней. Применение таких материалов в отличие от биологических обычно приводит к менее выраженным воспалительным реакциям в подкожной клетчатке.

Читайте также:  Как прочистить ухо от воды

Преимущество рассасывающихся шовных материалом заключается в том, что их можно не удалять, недостатком является тенденция к образованию заметных рубцов на коже. Поэтому рассасывающиеся нити прежде всего используют для шва в подкожной ткани, где они хорошо скрыты [11, 39].

Нерассасывающиеся шовные материалы (шелковые, нейлоновые, и полипропиленовые нити) не растворяются в тканях, индуцируют незначительную воспалительную реакцию и поэтому при своевременном удалении оставляют менее заметные рубцы. Шелковые нити часто используют при операциях на веках и губах. Нейлоновые мононити представляют собой шовный матсриал общего назначения, а полипропиленовые характеризуются высоким пределом прочности. Они оптимальны для выполнения внутрикожных швов. В целом рассасывающиеся шовные материалы целесообразно использовать внутри раны, а нерассасываюшисся — для сшивания кожи.

Калибровка шовного материала подобна калибровке инъекционных игл: чем больше номер, тем меньше диаметр нити (табл. 5.2). Диаметр нити колеблется в широком диапазоне — от 1 мм (очень большой, равный диаметру толстой лески для рыбалки) до 0,1 мм (самый тонкий, равный диаметру пушкового волоса человека). Для шва на лице обычно применяют нити размера 4/0 или 5/0, при особо прецизионных операциях — 6/0. Ушивание ран тонкой нитью способствует уменьшению риска образования заметных рубцов, нежелательных на лице. В тех областях тела, где косметические дефекты не имеют особого значения, можно использовать нити размера 2/0 или 3/0, которые проще в обращении и надежнее [2, 7, 52].

Таблица 5.2. Размер типового материала по толщине [2]

Хирургические иглы. При дерматохирургических операциях используют два типа игл — изогнутые и прямые. При применении изогнутой иглы необходимы зажим и иглодержатель, для прямой иглы они не требуются. Тем не менее ушить рану на коже прямой иглой достаточно трудно и нередко опасно, так как можно случайно повредить собственные пальцы. Поэтому, как правило, используют более безопасные и удобные изогнутые режущие или колющие иглы либо изогнутые иглы круглого сечения.

Режущие иглы имеют очень острый кончик треугольного сечения, который легко проникает в кожу. Такие иглы оптимальны для ушивания ран на коже.

Колющие иглы круглого сечения гораздо меньше травмируют ткани и используются в основном в глубоких слоях, реже на коже, поскольку ими труднее сделать прокол.

Хирургические иглы также разделяют на одно- и многоразовые, с открытым или закрытым ушком и иглы без ушка, непосредственно переходящие в нить. При наложении швов на лице и кистях рук чаще всего используют тонкие упругие прочные иглы-нити. Они намного острее многоразовых обычных игл. В системе Еthicon такие иглы имеют приставку Р или PS (пластическая хирургия), а и системах Davis и Gеck — обозначения PR (пластическая) и PRE (реконструктивная хирургия). Для общей практики можно использовать и усеченные иглы FS (для кожи), но они могут оставлять более заметные отметины на коже [11, 44].

Принцип наложения швов на кожные раны. Во время ушивания раны ни коже с целью ускорения взаимопроникновения клеточных элементов и волокон края раны сопоставляют таким образом, чтобы добиться тесного прижатия лрут к другу их дермальных участков. В случае инвертирования краев (т. е. когда края раны завернуты внутрь и соприкасаются друг с другом эпидермальными участками) рана заживает значительно медленнее.

В большинстве областей тела, кроме лица, кожные швы размещают на расстоянии 3-4 мм от краев раны и 5-10 мм друг от друга; на лице эти расстояния составляют соответственно 2-3 и 3-5 мм [50].

Правильный выбор типа шва оптимизирует процесс заживления и зависит от множества условий: oт глубины, площади, локализации, инфицированности раны, а также от возраста, пола пациента, сопутствующих заболевая и и и т.д. [1].

Скрытый подкожный шов уменьшает напряженность по линии разреза, а также используется для закрытия «мертвого» пространства, предотвращая образование гематом и развитие инфекции (рис. 5.7).

Сначала края раны сближают швами, широко захватывающими подкожную клетчатку. Затем накладывают непрерывный внутрикожный шов. Д’ля этою дерму прошивают через определенные промежутки строго параллельно поверхности кожи на одинаковой глубине. Обычно используют рассасывающийся шовный материал.

Узловой шов. Хирургическим пинцетом фиксируют один из сшиваемых краев раны. Вкол иглы производят на той же стороне. Прошивают край кожи и подкожной клетчатки. Пинцетом фиксируют край кожи на другой стороне и прокалывают его иглой. При этом введение и выведение иглы выполняют по одной линии строго перпендикулярно к линии разреза таким образом, чтобы расстояние от краев и глубины раны не превышало 2-3 мм (на лице). Затягивание шовной нити и завязывание в узел производят над точками вкола, но не над самой раной. Такие швы при закрытии ран наиболее надежны: при разрыве одной нити остальные продолжают удерживать края раны (рис. 5.8).

Вертикальный «матрацный» шов — прерывистый шов, при наложении которого иглу вынимают из ткани на той же стороне, на которой вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок производят на другом крае (рис. 5.9). Наложение такого шва позволяет хорошю сопоставлять края раны.

«Бегущий» внутрикожный шов выполняют по S-обрзному шаблону, когда нить остается в той же самой плоскости дермы с обеих сторон раны (рис. 5.10). Преимуществом таких твои является то. что они практически не оставляют следов на коже.

Непрерывный обвивной шов по Мультановскому выполняют кетгутом и применяют для сшивания позадиушных ран у детей и ран на волосистой части головы. При этом каждый стежок захлестывается петлей, благодаря «чему натяжение нити не передается на ранее наложенные стежки (рис. 5.11). Наложенне такого шва позволяет достичь удовлетворительного косметического результата и быстро восстановить микроциркуляиию в краях раны [4].

При наложении внутрикожного непрерывного шва (рис. 5.12) его длина не должна превышать 6 см, что ускоряет процесс заживления и позволяет удалить швы через 6-8 сут.

Способы завязывания узлов подразделяются на ручные и с применением инструментов. Наиболее легко и быстро завязывается руками простой узел, но он быстро теряет скрепляющие свойства (рис. 5.13). Более прочен и надежен морской узел (рис. 5.14). Для завязывания узла а с помощью зажима прикрепленную к игле нить один или два раза обвивают вокруг сомкнутых браншей зажима в направлении по часовой стрелке (рис. 5.15, а). Зажим подводят к свободному концу нити, захватывают и протягивают ее через сформированную петлю (рис. 5.15.б. в). Третью петлю обертывают вокруг зажима в противоположном направлении и протягивают в направлении, противоположном первому узлу, образуя квадратный узел (рис. 5.15. г) [50].

Соединение краев раны с помощью степлера можно осуществить тангаловыми, титановыми или пластмассовыми скрепками. Главное преимущество скрепок перед шовной нитью — высокая скорость соединения. что особенно важно при закрытии ран с сильным кровотечением (например, в области волосистой части головы). Тем не менее скрепки нередко оставляют более заметные следы на коже, чем нити, поэтому их нежелательно применять на лице [50].

Читайте также:  Как быстро восстановить голос при ларингите дома

Рис. 5.15. Завязывание узла с помошью зажима. Объяснение в тексте.

Вначале края раны (при необходимости зажимом или пинцетом) разворачивают так. чтобы сопоставить внутренними сторонами. Центр степлера (обычно он отмечен стрелкой на устройстве) устанавливают на линии соединения краев раны. Прокол кожи скрепкой осуществляют сжатием ручки степлера без давления инструмента на кожу (рис. 5.16). Затем разжимают ручку и перемешают степлер на несколько миллиметров назад, чтобы отделить скрепку от инструмента. Скрепки должны отстоять друг от друга на 7-10 мм. Удаление скрепок после заживления производят с помощью зажима, которым их вытягивают.

При небольших ранах для соединения их краев можно воспользоваться специальными полосками из синтетического клейкого материала. Они помогают избежать образования грубых послеоперационных рубцов, не требуют предварительного обезболивания краев раны; их можно использовать после удаления швов для удерживания заживающих краев раны вместе. Для того чтобы склеить рану, вначале ос торожно соединяют края кожи пальцами или зажимом, затем перпендикулярно краям раны накладывают клейкие полоски таким обратом, чтобы на каждой стороне раны располагалось как минимум 2-3 см (рис 5.17). Полоски наклеивают на расстоянии нескольких миллиметров друг от друга и оставляют на несколько дней.

Снятие швов. Какого-либо точно определенного срока для снятия швов нет. Тем не менее можно придерживаться некоторых временных принципов Так, например, на лице шов оставляют от 4 до 6 дней, на шее — от 6 до 10 дней, на спине — от 10 до 14 дней, на передней брюшной стенке — от 7 до 10 дней, на нижних и верхних конечностях — от 10 до 18 дней [31].

Если швы находятся на коже в течение 7-10 дней, их удаление обычно выполняется легко и не причиняет особых неудобств. Прежде всего это касается простых швов, когда разрез нити производится в центре заживающей раны. Для этого используют маникюрные ножницы или лезвие скальпеля № 11, после чего нити вытягивают зажимом по направлению к линии разреза. Удалить матрацные швы несколько труднее. Вначале необходимо захватить узел и немного его приподнять так, чтобы между кожей и швом образовалось небольшое пространство. Затем под узлом рассекают одну ннгь и мягко вытягивают весь стежок, захватывая узел зажимом или пинцетом. Для удаления непрерывных швов нить разрезают в нескольких местах, затем осторожно вытягивают, захватывая концы нити зажимом или пинцетом.

а) Одиночный шов. Для многих пациентов кожный шов — это фирменный знак хирурга. Принцип, лежащий в основе всех кожных швов, заключается в достижении заживления первичным натяжением и с минимальным рубцом. Предпосылкой к этому является точное сопоставление краев кожи и подкожной ткани без натяжения.

Края кожи должны хорошо кровоснабжаться; следует избегать формирования полостей и карманов. Общее правило гласит, что расстояние между швами должно соответствовать ширине захвата ткани в шов (то есть, расстояние между швами и ширина шва должны образовывать квадрат). Одиночные швы используются чаще всего, и это наиболее простой из всех способов соединения тканей нитью. Нить последовательно проводится сквозь края раны, удерживаемые пинцетом.

Для этого иглу проводят перпендикулярно через кожу и косо через подкожную клетчатку. Расстояние от вкола до края раны и глубина стежка должны быть одинаковы с обеих сторон раны. Нити следует завязывать с небольшим натяжением, чтобы избежать ишемии тканей (ткани под швом не должны побледнеть).

б) Непрерывный шов. Непрерывный шов экономит время, но технически сложнее, потому что он предполагает хорошее сопоставление краев раны и проведение нити ассистентом. Непрерывный шов можно наложить как простой шов Киршнера (а) или как «морской» шов с нахлестом (б).

в) Вертикальный матрацный шов по Донати. Матрацный шов дает превосходное сопоставление краев раны.

В вертикальном матрацном шве по Донати нить видна с обеих сторон раны. Однако наилучшее сопоставление достигается только тогда, когда ширина и глубина прямого и обратного стежка абсолютно симметричны, и если все четыре точки вкола и выкола лежат на одной прямой линии, перпендикулярной ране. Чем ближе к поверхности кожи проведен обратный стежок, тем лучше закрытие раны.

г) Вертикальный матрацный шов по Альговеру. При этой модификации матрацного шва нить видна только с одной стороны раны. С другой стороны нить захватывает подкожный слой и часть кожи. Таким образом, для достижения хорошего косметического результата необходимы те же условия, что и при шве по Донати. Однако снять этот шов труднее, особенно, если места вкола и выкола расположены достаточно близко друг к другу, и нить завязана слишком туго.

д) Непрерывный подкожный шов. При непрерывном подкожном шве нить выходит на кожу только в начале и в конце раны. Шов полностью проходит в коже и дает прекрасное сопоставление путем точного стыкующего хода нити через оба края раны. На каждом конце раны нить фиксируется пластиковой клипсой.

Видео урок наложения матрацного шва

е) Отдельные подкожные швы. Отдельные подкожные швы нитью из PGA 5-0 или 6-0 дают хорошее сопоставление кожи, особенно у детей. Снятие швов не требуется. Однако рекомендуется разгрузка этих швов от какого-либо натяжения раны с помощью дополнительного наложения хирургических самоклеющихся лент.

ж) Хирургические самоклеющиеся ленты (Steri-Strips). Современные хирургические ленты способны сопоставлять края раны и удерживать их вместе без натяжения. Они редко показаны в качестве самостоятельного средства закрытия раны, так как легко отклеиваются при промокании. Чаще всего они используются как дополнительная мера при поверхностных ранах.

з) Снятие кожных швов. Для удаления швов нить слегка приподнимается зажимом, перерезается близко к коже с одной стороны, а затем извлекается. Это предотвращает протаскивание загрязненной внешней части нити через ее подкожный канал. Лучшее время для снятия швов определяется состоянием раны, а также местом наложения шва.

Кожные швы на лице и шее можно снимать на 5 день, тогда как кожные швы в других областях тела следует оставлять на месте от 6 до 14 дней, в зависимости от их локализации.

и) Кожные скобки. Самый быстрый путь закрытия раны заключается в использовании автоматического скобочного устройства, которое внедряет и изгибает квадратные металлические скобки в краях раны. Края раны должны симметрично захватываться зажимами с зубцами и слегка выворачиваться в момент наложения скобки. Наложение такого шва требует хорошего взаимодействия хирурга и ассистента.

к) Снятие скобок. Скобки извлекаются соответствующими специальными щипцами, которые изгибают закрытые скобки в форме буквы М, в результате чего их подкожные части освобождают рубец.

Ссылка на основную публикацию
Что то выпало из влагалища
Симптомы (проявления) опущения или выпадения матки и стенок влагалища разнообразны и во многом зависят от степени выраженности процесса и возраста...
Что такое манчестерская операция
Цены на услуги Описание Если вы столкнулись с проблемой опущения или выпадения матки, не стоит отчаиваться! Опытные специалисты помогут вам...
Что такое матка в тонусе при беременности на ранних сроках
Беременность. Фото иллюстративное Матка – это полый мышечный орган, состоящий из трех слоев: наружной слизистой оболочки – периметрий, средний мышечный...
Что то застряло в горле как вытащить
Проблема того, что в горле застряла рыбная кость, знакома людям с детства. В большинстве случаев все проходит само-собой – достаточно...
Adblock detector